Strabismus

Als Schielen bezeichnet man beständige oder immer wieder auftretende Fehlstellungen der Augen. Es kann erworben oder angeboren sein. Die Fehlstellung kann "kosmetisch auffällig aber auch "kosmetisch unauffällig, einseitig oder wechselseitig sein. Das Auge kann dabei nach innen, außen, oben, unten, verrollend oder auch kombiniert abweichen.

Nach Schätzungen sind in Deutschland rund 4 Mill. Kinder und Erwachsene von einem Schielen betroffen, die Hälfte davon weist eine mittlere bis schwere Schielschwachsichtigkeit (Amblyopie) auf. Zudem besitzen etwa 4% der Bevölkerung kein räumliches Sehen (Stereosehen).

Neugeborene sehen die Welt nur unscharf. Sie müssen erst "Sehen lernen". Dieser Prozess beginnt in den ersten Lebensmonaten und ist etwa mit dem 6. bis 8. Lebensjahr weitgehend abgeschlossen. Grundvoraussetzung für eine regelrechte "Sehentwicklung" ist eine optimale Stimulierung eines jeden Auges.
Diese optimale Stimulation kann durch verschiedene Ursachen so u.a. durch eine bestehende Schielstellung gestört sein. Als Folge davon kann, die Sehentwicklung eines oder beider Augen zurückbleiben, die Augen können amblyop (schwachsichtig) werden.
Der Begriff Amblyopie kommt aus dem Griechischen und ist von den zwei Worten "stumpf" und "das Auge" abgeleitet, also "stumpfes Auge".

Wenn man bedenkt, dass wir etwa 80% aller Informationen mit den Augen aufnehmen und dass eine verzögerte oder eingeschränkte Sehentwicklung auch zu einer verzögerten Allgemeinentwicklung des Kindes führen kann, erkennt man die Bedeutung einer möglichst frühzeitigen Untersuchung und ggf. Einleitung einer adäquaten Therapie.
Je früher ein Schielen auftritt und je später dies vom Augenarzt behandelt wird, umso schwerer kann eine mögliche Sehbeeinträchtigung sein.

Für das im Kleinkindalter auftretende Schielen gilt daher:
"Was Hänschen nicht sieht, sieht Hans nimmer mehr"

Prinzipiell lassen sich 3 generelle Schielformen unterscheiden

• Begleitschielen
• Lähmungsschielen -
• latentes "unterdrücktes" Schielen

Zudem gibt es einen sogenannten Pseudostrabismus. Hierbei handelt es sich nicht wirklich um ein Schielen. Eine Schielstellung der Augen wird z.B. durch einen sehr breiten Nasenrücken oder eine stärkere Hautfalte im inneren Lidwinkel (Epikanthus) vorgetäuscht. Hier besteht keine Gefahr der Entwicklung einer Schwachsichtigkeit.
Eine Unterscheidung, ob es sich um ein manifestes Schielen oder nur um einen Pseudostrabismus handelt kann jedoch nur der Augenarzt in Zusammenarbeit mit den Orthoptisten treffen!

Eine zweite gewisse Sonderstellung nimmt das latente - versteckte oder unterdrückte Schielen ein (Heterophorie).
Man geht davon aus, dass etwa 70% aller Menschen ein latentes Schielen besitzen.
Durch Streß, Ermüdung, exzessiven Alkoholgenuss kann diese unterdrückte Schielstellung zeitweise ausgelöst werden. Ein latentes Schielen kommt auch zum Vorschein, wenn man die Zusammenarbeit beider Augen z.B durch Abdecken eines Auges unterbricht. Beim Aufdecken wandert das abgewichene, abgedeckte Auge prompt wieder in die Parallelstellung.

Je nach Größe und Richtung der Abweichung kann die ständige Anstrengung den Parallelstand der Augen aufrecht zu halten, zu Kopfschmerzen, Leseunlust, Blinzeln und Zusammenkneifen der Augen führen.
Im Verlauf des Lebens kann in selteneren Fällen ein latentes Schielen in ein permanentes Schielen mit sehr störenden Doppelbildern übergehen. Bei diesen Patienten sind dann weitere therapeutische Interventionen zur Unterdrückung der Doppelbilder notwendig (Schieloperation, Prismenbrillen).

Aussblick in die Anatomie

Jedes Auge besitzt 6 verschiedene Augenmuskeln - 4 gerade Augenmuskeln und 2 schräge Augenmuskeln. Diese 6 Augenmuskeln werden durch insgesamt 3 verschiedene Nerven gesteuert.

Daneben gibt es ein komplexes "zentrales System" mit verschiedenen Leitungsbahnen im Gehirn, welche das Zusammenspiel beider Augen koordinieren. Es ist sicherlich leicht ersichtlich, das durch Störungen in diesem System eine normale Augenbeweglichkeit/ eine normale Augenstellung beeinträchtigt sein kann.

Das Begleitschielen ist das "typische" Schielen des Kleinkind- und Kindesalter. Es ist besonders gefährlich, da in diesem Alter die Sehentwicklung noch nicht abgeschlossen ist und sich (Schwachsichtigkeit) entwickeln kann.

Nach dem Zeitpunkt der Erstmanifestation werden ein angeborenes (2-6 Lebensmonat) von einem erworben (1.-3. Lebensjahr) und einem sogenannten "Spätschielen" (> 3. Lebensjahr) unterschieden.
Spezielle Formen innerhalb des Begleitschielens sind der Mikrostrabismus (Mikroschielen). Hier ist der Schielstellung so klein, dass sie dem Laien gewöhnlich nicht auffällt. Eine andere Form ist das akkommodative Schielen. Hier wird die Schielstellung vorwiegend durch eine nicht korrigierte Weitsichtigkeit ausgelöst. Durch eine entsprechende Brillenbestimmung kann in diesen Fällen zumeist eine deutliche Verbesserung erzielt werden.

Welche Ursachen gibt es für ein Begleitschielen?

Letztlich sind die Ursachen für die Entstehung eines Begleitschielens noch nicht gänzlich geklärt. Man weiß jedoch, dass es spezifische Risikofaktoren gibt.

Hierunter zählen:

• eine ungenügend korrigierte höhere Fehlsichtigkeit der Augen
• eine deutlich unterschiedliche Brechkraft zwischen dem rechten und dem linken Auge (Anisometropie)

• Vererbung (Eltern oder Geschwister die Schielen)
• Komplikationen in der Schwangerschaft
• Komplikationen unter der Geburt
• schwere Kinderkrankheiten
• Entwicklungsstörungen des Kindes
• andere Erkrankungen der Auges (Hornhautnarben, Linsentrübungen, Netzhauterkrankungen)

Wie ist das Begleitschielen charakterisiert?

• Beginn ist oft allmählich in früher Kindheit
• die Kinder geben keine Doppelbilder an
• der Schielwinkel in allen Blickrichtungen gleich
• zumeist entwickelt sich unbehandelt eine einseitige Sehschwäche
• die Kinder entwickeln kein Stereosehen
• es besteht keine Kopfzwangshaltung

Schielstellungen in den ersten Lebensmonaten (bis 2.-3. Lebensmonat) sind normal, da die Fixation von den Neugeborenen ja erst gelernt werden muss.
Bleibende deutliche Schielstellungen werden in aller Regel von den Eltern nicht übersehen und es erfolgt eine frühzeitige Vorstellung beim Augenarzt. Gefährlicher sind dezente kaum auffallende Schielwinkel, welche häufig übersehen oder sogar als niedlich empfunden werden.

An dieser Stelle soll nochmals betont werden:

Kindliches Schielen ist nicht:

• harmlos
• niedlich
• und es "verwächst" sich nicht

sondern kann die Entwicklung der Sehleistung wie die Fähigkeit zum räumlichen Sehen gefährden.

Durch eine frühzeitiges Erkennen und eine adäquate Behandlung des Schielens kann eine dauerhafte Funktionsbeeinträchtigung vermieden werden.

Mögliche Hinweise für Eltern:

erhöhte Lichtempfindlichkeit

• häufiges Augentränen,
• Konzentrationsprobleme der Kinder
• Verstimmtheit
• chronische Lidrandentzündungen
• schiefe Kopfhaltung
• ungeschickte Bewegungen
• schlechtes gezieltes Greifen
• Zusammenkneifen der Augen
• weißlich aufleuchtende Pupille
• Hornhauttrübungen
• Augenzittern
• "Lesen mit der Nase"
• Unlust am Lesen
• Kopfschmerzen
• Verschwommensehen

Bei Auffälligkeiten sollte immer ein Augenarzt konsultiert werden!
Der Laie kann eine einseitige Sehschwäche nicht erkennen.

Welche Betreuung erhalten die kleinen Patienten in unserer Sehschule?

In der Sehschule arbeiten Orthoptistinnen und Augenärzte eng zusammen. Orthoptistinnen sind speziell auf dem Gebiet des Schielens ausgebildete Fachkräfte. Sie führen wichtige diagnostische Untersuchungen zur Abklärung der Schielformen durch und leiten und überwachen gemeinsam mit den ärztlichen Kollegen die notwendigen therapeutischen Maßnahmen.

Allgemein gilt:

• Orthoptistische und augenärztliche Untersuchungen sind schmerzfrei und ungefährlich
• Kein Kind ist zu klein für eine Augenuntersuchung

Das Große Untersuchungsprogramm der kleinen Patienten

1. Befragung allgemein

• seit wann besteht das Schielen?
• ständig?
• Schielen in Familie?
• Komplikationen in Schwangerschaft?
• Kinderkrankheiten?

2. Bestimmung der Sehschärfe

• im Säuglingsalter - ist eine sichere Fixation vorhanden?
• Ggf. weitere Untersuchungen.

3. Untersuchung einer Kopfzwangshaltung

4. Untersuchung der Augenbeweglichkeit

5. Prüfung auf eine vorhandene oder latente Schielstellungen mit Messung des Schielwinkels
einige Methoden:

• Abdecktest
• Prismen-Abdecktest
• Aufdecktest
• Schielwinkelmessung am Maddoxkreuz

6. Untersuchung des beidäugigen Sehens

7. Spezielle Untersuchung zur Prüfung des räumlichen Sehens

8. Objektive Brillenbestimmung mittels Schattenprobe (Skiaskopie), unabhängig vom Willen und von der Mitarbeit der Säuglinge/Kleinkinder/Kinder
9. Genaue Beurteilung aller Augenabschnitte

Behandlungsmöglichkeiten des Schielens/ Therapie und Prophylaxe der Amyblyopie (Schachsichtigkeit)

Nochmals - Die Therapie sollte so früh wie möglich erfolgen!

1. Ausschluss ggf. Behandlung anderer krankhafter Augenveränderungen
2. optimalen Brillenkorrektur bei vorhandener Fehlsichtigkeit
3. Okklusionstherapie
   

Okklusionstheraphie:

Mit Klebepflastern wird in einem festgelegten Wechselrhythmus (stunden- oder tageweise) das nicht schielende bzw. das besser sehende Auge abgedeckt. Das sehschwache Auge wird dadurch "gezwungen" zu Sehen und somit trainiert.

Wichtigste Voraussetzung für Erfolg ist Mitarbeit der Eltern! Sie müssen sich exakt an Therapieplan halten und diesen auch gegen den Willen der Kinder, die natürlich lieber mit ihrem guten Auge Sehen wollen, durchsetzen.

Die Dauer der Behandlung ist abhängig vom Alter des Kindes, der Schwere der Sehwäche aber auch vom Behandlungserfolg. Meist ist eine Behandlung bis zur Pubertät notwendig evtl. länger.

Schieloperation:

werden etwa bei etwa der Hälfte der "Schielkinder" durchgeführt. Zumeist erfolgt die Operation vor dem Einschulalter.

Grundvoraussetzung ist:

• dass die Brille verlässlich getragen wird
• stabiler Schielwinkel über längere Zeit

Es ist wichtig zu wissen, dass die Operation:

• die Brille nicht überflüssig macht
• nicht zu einer direkten Sehverbesserung führt
• nicht direkt zu einem besseren Stereosehen führt

Die Operation ist risikoarm und hat hinsichtlich der Korrektur der Schielstellung hohe Erfolgsaussichten.
Die Operation erfolgt im Kindesalter in Allgemeinnarkose, der Reizzustand nach Operation ist zumeist gering.

Die operative Korrektur des Schielwinkels erfolgt direkt an den Augenmuskeln, die, je nach Schielstellung, durch "Stärkung -Verkürzung des Augenmuskels" und/oder "Schwächung - Rücklagerung des Augenmuskels" erreicht wird.