zur Prävention des Diabetes mellitus Typ 2

 P. Schwarz

Die Prävention des Diabetes mellitus bei Risikopersonen ist mit einer Lebensstil-Intervention oder einer frühen medikamentösen Intervention möglich und erfolgreich durchführbar. Der Typ-2-Diabetes ist für eine wirksame Primärprävention prädestiniert, da ein Großteil der Erkrankung durch Lebensstilfaktoren bedingt ist und diese durch entsprechende Interventionen beeinflussbar sind. Allerdings ist es dazu erst einmal notwendig, Personen, die ein erhöhtes Erkrankungsrisiko haben, im diagnosefreien Intervall oder vorher zu identifizieren. In Finnland wird mit Hilfe eines einfachen, evidenzbasierten Tests mit nur acht Fragen, schnell und preiswert, ohne Blutabnahme, das Risiko für eine Erkrankung an Diabetes mellitus Typ 2 abgeschätzt. Damit werden Hochrisiko-Personen identifiziert, an die sich im Rahmen des finnischen Diabetes-Präventions-Programmes gezielt Lebensstil-Interventionen richten.
Dieser Test kann – an deutsche Verhältnisse adaptiert – auch bei uns eingesetzt werden.

Die Diagnose „Diabetes“ bedeutet auch heute noch eine signifikante Verkürzung der individuellen Lebens- erwartung, Einbußen an Lebensqualität für den Betroffenen und eine Erhöhung der Kosten für das Gemeinwesen (1). Ein wesentlicher Grund dafür ist, dass der Typ-2-Diabetes in bis zu 50% der Fälle über lange Jahre unentdeckt bleibt, denn vor der Diagnose liegt oft ein symptomfreies Intervall mit Hyperglykämie von 9 bis 15 Jahren. Zu diesem Zeitpunkt weist jeder zweite neu diagnostizierte Diabetiker bereits schwere Begleitkomplikationen auf. Weiterhin stellen die Vorstadien des Typ-2-Diabetes, die gestörte Glukosetoleranz (IGT) und die gestörte Nüchternglukose (IFG) einen entscheidenden Risikofaktor für einen zukünftigen Diabetes bzw. eine kardiovaskuläre Erkrankung dar.
Es besteht kein Zweifel daran, dass Adipositas und körperliche Inaktivität wichtige Risikofaktoren für Typ-2-Diabetes darstellen, wenngleich eine genetische Prädisposition wahrscheinlich die Grundlage bildet, auf der ein „ungesunder“ Lebensstil die Manifestation der Erkrankung begünstigt. Für die Manifestation eines Typ-2-Diabetes lassen sich jedoch darüber hinaus weitere eindeutig verhaltensbezogene Faktoren identifizieren, die mit dem Lebensstil westlicher Industriegesellschaften assoziiert sind (2).
In Deutschland sind derzeit über sechs Millionen Menschen an einem Typ-2-Diabetes erkrankt, hinzu kommen Millionen nicht diagnostizierte Diabetiker (3, 4). Damit gehört der Typ-2-Diabetes zu den häufigsten Stoffwechselerkrankungen. Unter Berücksichtigung der Bevölkerungsentwicklung und aktueller Daten europäischer und deutscher Bevölkerungsstudien kann man bis zum Jahr 2010 mit fast 14 Millionen Menschen mit Typ-2-Diabetes in Deutschland rechnen (5). In Anbetracht des fehlenden kurativen Ansatzes in der Behandlung des Diabetes bleibt zur Eindämmung dieser epidemieartigen Entwicklung sowie zur Verhinderung der schwer wiegenden, insbesondere der kardiovaskulären Komplikationen nur die erfolgreiche Primärprävention des Diabetes.

Prävention des Diabetes mellitus

Die Ergebnisse von mehreren großen internationalen Studien (Da Quing, DPP, DPS, STOP-NIDDM, XENDOS) (6–11) geben dazu erste Antworten und belegen mit hoher Evidenz, dass die Prävention des Diabetes mellitus mit einer Lebensstil-Intervention bei Risikopersonen oder einer frühen medikamentösen Intervention möglich und erfolgreich durchführbar ist. In den genannten Studien konnte gezeigt werden, dass durch Lebensstil-Intervention in einem Frühstadium der Erkrankung für fast 60% der Betroffenen der Ausbruch des Diabetes erfolgreich verhindert oder hinausgezögert werden konnte. Durch frühe medikamentöse Intervention war eine Verhinderung oder Verzögerung bei 25% bis 31% der Risikopersonen nachweisbar. Der Typ-2-Diabetes ist für eine wirksame Primarprävention prädestiniert, da ein Großteil der Erkrankung durch Lebensstilfaktoren bedingt ist und diese durch entsprechende Interventionen beeinflussbar sind. Im Ergebnis der genannten Studien können Zielwerte zur Lebensstilintervention formuliert werden, die Voraussetzung für eine Verhinderung bzw. Verzögerung des Diabetes sind:

• Gewichtsreduktion um 7%,
• 150 Minuten körperliche Aktivität in der Woche,
• 15g faserhaltige Ballaststoffe je 1000 kcal Nahrungsaufnahme
• höchstens 30% Fettanteil der täglichen Nahrung sowie
• höchstens 10% gesättigte Fettsäuren- Anteil an der täglichen Nahrung.
  

Herausforderung in der Diabetologie

Eine der großen Herausforderungen in der Diabetologie unserer Zeit ist demzufolge die Umsetzung effektiver Strategien zu Prävention des Typ-2-Diabetes in bevölkerungsweiten Programmen zur Diabetes-Prävention im öffentlichen und privaten Gesundheitswesen (12). Basierend auf diesen Herausforderungen konnte von der Dresdner Arbeitsgruppe ein Programmkonzept mit drei Schritten für ein Diabetes-Präventions-Programm entwickelt werden, welches in einem ersten Schritt die Identifikation der Risikopersonen und Screening, als zweiten Schritt eine Intervention zur Diabetes-Prävention durch Schulung und anschließend eine kontinuierliche Weiterbetreuung beinhaltet. Der letzte Schritt ist dabei für die Nachhaltigkeit der Intervention entscheidend. Begleitend werden Konzepte für eine zentrale Evaluation und Qualitätskontrolle etabliert.
Allerdings ist es dazu erst einmal notwendig, Personen mit einem erhöhten Erkrankungsrisiko im diagnosefreien Intervall oder vorher zu identifizieren. Weiterhin ist zu bestimmen, welche Lebensstil- oder Pharmakointervention effektiv ist, den Diabetes zu verhindern oder zu verzögern. Dazu müssen verschiedene Voraussetzungen erfüllt sein

• Erstens muss ein Test vorhanden sein, mit dem sich solche Risikoträger sicher und verlässlich ermitteln lassen. Nur dann kann man sie gezielt ansprechen und sie für entsprechende Präventionsangebote gewinnen.
• Zweitens müssen Vorstellungen darüber konkretisiert sein, welche Art von Intervention Diabetes-Risikoträger zwecks präventiver Risikoreduktion erfahren sollen. Das heißt, es muss ein Programm entwickelt sein.
• Drittens muss belegt sein, ob das Konzept die mit ihm verbundenen Erwartungen erfüllt, das heißt, es muss nachgewiesen sein, dass ein entsprechendes Interventionsprogramm bei der Zielgruppe, für die es entwickelt wurde, wirksam ist.

Von entscheidender Bedeutung ist dabei die Durchführung des Screening zur Ermittlung von Risikopersonen. Wie sollte ein solcher Test aussehen und was muss er leisten

Risikotest für Diabetes?

Als erstes muss der Test zur Erkennung von Risikopersonen geeignet sein, und nicht nur darauf zielen, einen Diabetes zu finden, da in dem Präventionsprogramm bei Risikopersonen, die u. U. noch normale Glukosewerte haben, interveniert werden soll. Das alleine stellt schon eine Herausforderung dar für uns Ärzte, da wir auf die Erkennung von Erkrankungen und nicht unbedingt auf die Erkennung von Erkrankungsrisiken orientiert sind. Weiterhin muss die Spezifität und Sensitivität des Tests so gut sein, dass sich Aufwand und Nutzen beim Risikoscreening lohnen. Die Handhabung des Tests muss sich einfach und transparent für beide Seiten gestalten. Außerdem soll der Test flächendeckend verfügbar sein und nach Möglichkeit keine oder nur geringe Kosten hervorrufen. Das Ergebnis des Tests soll Hinweis auf ein erhöhtes Erkrankungsrisiko bei Gesunden bieten und ein diskretes Betroffenheitsgefühl („Das geht mich etwas an“) erzeugen. In Zusammenarbeit mit der finnischen Arbeitsgruppe, die im Anschluss an die finnische Präventionsstudie ein Nationales Programm umsetzt, entschieden wir uns, das gleiche Screeninginstrument, und zwar den finnischen FINDRISC-Risikofragebogen einzusetzen.

Risikofragebogen FINDRISC

In Finnland wird mit Hilfe dieses einfachen, evidenzbasierten Tests mit nur acht Fragen, schnell und preiswert, ohne Blutabnahme, das Risiko für eine Erkrankung an Diabetes mellitus Typ 2 abgeschätzt. Damit werden Hochrisiko-Personen identifiziert, an die sich im Rahmen des finnischen Diabetes-Präventions-Programmes gezielt Lebensstil-Interventionen richten. FINDRISC (FINnish Diabetes RIsk SCore, Anlage 1) wurde am Public Health Institute, Helsinki, mit Hilfe multivariabler Regressionsanalysen entwickelt: Zugrunde liegen prospektive und retrospektive Studien an voneinander unabhängigen Zufallsstichproben der Bevölkerung zwischen 35 und 64 Jahren, die 1987 (Modellentwicklung) und 1992 (Modellvalidierung) gezogen und anschließend 10 bzw. 5 Jahre beobachtet wurden (10). Erfasst wurden dabei jeweils über 6% der finnischen Bevölkerung, 4615 und 4746 Personen. Prüfkriterium war medikamentös behandelter Diabetes, erfassbar über Meldungen an die nationale Krankenversicherung.
2002 wurde der Fragebogen erfolgreich als Screeninginstrument für gestörte Glukosetoleranz und unentdeckten Diabetes validiert: Hierzu wurde eine randomisierte Querschnittsstudie (4622 Personen zwischen 45 und 74 Jahren) mit oralen Glukosetests an 2994 Personen durchgeführt (Peltonen, 2004, persönliche Mitteilung).

Deutsche Version von FINDRISC

Die positiven Erfahrungen in Finnland sollen auch in Deutschland genutzt werden. Dazu ist eine deutsche Version des finnischen Fragebogens notwendig und diese muss eine entsprechende Validierung erfahren. Dazu entwickelten wir gemeinsam mit der finnischen Arbeitsgruppe eine deutsche Übersetzung, bei der die deutschen Fragen auf den Sachverhalt abzielen, der in der finnischen Untersuchung wissenschaftlich evident mit dem Diabetesrisiko assoziiert war. Diese deutsche Übersetzung wurde anschließend Experten aus dem Feld sowie Patienten und Risikopersonen vorgelegt und hinsichtlich von Verständnisproblemen diskutiert. Als Ergebnis des vergleichenden Forschungsvorhabens liegt eine optimierte deutsche Version von FINDRISC als Grundlage für den sofortigen Einsatz in einer Arztpraxis und im Gesundheitssektor sowie für eine weitergehende Evaluation mit oralen Glukosetests vor. Ziel ist, dass der Fragebogen als Basis einer Hochrisikostrategie im Rahmen einer deutschlandweiten Präventionskampagne zur Identifikation von Personen, die ein erhöhtes Risiko haben, innerhalb der nächsten Jahre einen Typ-2-Diabetes zu entwickeln, eingesetzt wird (12). Unterschiedliche Verfahren, um Risikopersonen zu erkennen und zu screenen, sind in den letzten Jahren kontrovers diskutiert worden. Zum Screening in der breiten Bevölkerung muss der Aufwand gegenüber dem Ergebnis ganz besonders im Verhältnis stehen. Verschiedene Fragebögen, so wie auch der FINDRISCFragebogen, sind in der Vergangenheit getestet worden, ob sie einen manifesten Diabetes erkennen lassen. Diese Untersuchungen haben eine unbefriedigende Korrelation ergeben (13, 14). Fokus in der Prävention ist allerdings, inwieweit der Fragebogenscore mit einem zukünftigen Erkrankungsrisiko korreliert. Hierbei ist FINDRISC das am besten evaluierte Instrument, welches nicht auf laborchemische Tests angewiesen ist. Darin liegt auch die entscheidend Stärke des Fragebogens. Es handelt sich um ein einfaches und kostengünstiges Instrument, mit dem jeder Testteilnehmer über die Beantwortung von acht Fragen ohne fremde oder ärztliche Hilfe einen Summen-Score als Testergebnis ermittelt, von dem sich sein persönliches Erkrankungsrisiko ableiten lässt. Das Testergebnis leistet eine dreistufige Unterscheidung danach, ob Testteilnehmer als mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht erkannte Diabetiker, als Personen mit erhöhtem Erkrankungsrisiko oder als Diabetes-Gesunde zu gelten haben. Ein solches Fragebogen-Screening kann hne großen Aufwand bevölkerungsweit durchgeführt werden und ein gutes Handwerkszeug darstellen, um Risikopersonen für einen späteren Typ-2-Diabetes zu identifizieren.

Bundesweite Studie zur Evaluation des Fragebogens

Die Arbeitsgemeinschaft Prävention des Typ-2-Diabetes der Deutschen Diabetes Gesellschaft gemeinsam mit der Deutschen Diabetes- Stiftung (DDS) hat sich vorgenommen, einzelne Bausteine des Programmkonzeptes für ein Nationales Programm zu evaluieren. Ein entscheidendes Basisprojekt ist dabei die Evaluierung des Risiko-Fragebogens FINDRISC. In einer deutschlandweiten Studie soll die Qualität und Praktikabilität des Risiko-Fragebogens bestimmt werden. Jeder interessierte Hausarzt ist herzlich eingeladen, sich an dieser Studie zu beteiligen (Informationen finden Sie unter http://www.diabetesprevention.de oder beim Autor). Der Risiko- Fragebogen FINDRISC soll nach erfolgreicher Evaluation bundesweit über Krankenkassen sowie andere im Gesundheitsbereich tätige Organisationen und möglichst viele Unternehmen – insbesondere auch innerhalb der laufenden Aufklärungs- Kampagne DIABETES der DDS – zum Screening der Bevölkerung und von Risiko-Personen eingesetzt werden

Ausblick

Mit dem Risiko-Fragebogen sollen später gleichermaßen drei Zielgruppen angesprochen werden.

• In der noch gesunden Bevölkerung soll vor der Gefahr eines Typ-2-Diabetes gewarnt werden. Gesunde sollen über die Erkrankungsrisiken und die schwerwiegenden Krankheitsfolgen informiert werden.
• Die Ermittlung des persönlichen Risikos soll bei gefährdeten Menschen Betroffenheit erzeugen. Ihnen sollen die Möglichkeiten vorbeugenden Verhaltens aufgezeigt werden. Ihre Bereitschaft zu entsprechenden Verhaltensänderungen soll gefördert werden. Risikoträger sollen eingeladen werden, an geeigneten gesundheitsfördernden Angeboten teilzunehmen.
• Personen, die einen sehr hohen Fragebogenscore haben, werden aufgefordert, zum Arzt zu gehen, um das Fragebogen-Ergebnis anhand klinischer Tests absichern zu lassen und sich ggf. behandeln zu lassen.
  

Angesichts des sich ausbreitenden Diabetes Typ 2 müssen entscheidende Weichenstellungen erfolgen, um über eine Forcierung der primären, sekundären und tertiären Prävention schrittweise zu einem nationalen Diabetes-Präventions-Programm zu gelangen. Die Herausforderung, die sich demzufolge jetzt stellt, ist die Umsetzung der genannten Ergebnisse in ein Programm zur Prävention des Diabetes und des metabolischen Syndroms, welches national umgesetzt werden kann. Als Ergebnis der genannten Studien wird die bevölkerungsweite Umsetzung der Diabetes-Prävention in erster Linie auf einer Motivation zur Lebensstiländerung beruhen. Der zusätzliche Effekt einer Lebensstiländerung besteht sicherlich auch darin, dass neben der Diabetes-Prävention durch stärkere Auswirkungen auf Gewicht, Blutdruck und Fettstoffwechsel die Prävention des metabolischen Syndroms im Mittelpunkt steht. Von entscheidender Bedeutung aber wird es sein, wie erfolgreich und wie langfristig stabil die Risikopersonen motiviert werden können, die Lebensstiländerung umzusetzen. Primärprävention des Typ-2-Diabetes bedeutet eine lebenslange Verantwortung.

Literatur

1. Zimmet P, Alberti, KG and Shaw, J: Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature, 2001; 414(6865):782– 787.
2. Starkey C, Michaelis, J and de Lusignan, S: Computerised systematic secondary prevention in ischaemic heart disease: a study in one practice. Public Health, 2000; 114(3):169–175.
3. Richter B, Clar, C and Berger, M: The Cochrane collaboration and its possible impact on diabetes care. Diabetes Care, 2000; 23(9):1217–1218.
4. Berger, MTC: Epidemiologie des Diabetes mellitus. Diabetes mellitus, ed. M. Berger. 2000, München: Urban & Fischer. pp. 15–24.
5. Rathmann W, et al: High prevalence of undiagnosed diabetes mellitus in Southern Germany: target populations for efficient screening. The KORA survey 2000. Diabetologia, 2003; 46(2): 182–189.
6. Knowler WC, et al: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002; 346(6): 393–403.
7. Tuomilehto J, et al: Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med, 2001; 344(18): 1343– 1350.
8. Chiasson, JL, et al: Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: the STOPNIDDM randomised trial.PG - 2072-7. Lancet, 2002; 359(9323).
9. Pan XR, et al: Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care, 1997; 20(4): 537–544.
10. Lindstrom J and Tuomilehto J: The Diabetes Risk Score: A practical tool to predict type 2 diabetes risk. Diabetes Care, 2003; 26(3): 725–731.
11. Torgerson JS, et al: xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study: a randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care, 2004; 27(1):155–161.
12. Schwarz P, et al: Gründung der „Arbeitsgemeinschaft Prävention des Typ-2-Diabetes“ der DDG. Diabetes und Stoffwechsel, 2003; 12(5): 296–274.
13. Christensen JO, et al: Population-based stepwise screening for unrecognised Type 2 diabetes is ineffective in general practice despite reliable algorithms. Diabetologia, 2004; 47(9): 1566–1573.
14. Rathmann W, et al: Performance of screening questionnaires and risk scores for undiagnosed diabetes: the KORA Survey 2000. Arch Intern Med, 2005; 165(4): 436– 441.
    

Korrespondenz

Dr. med. Peter E.H. Schwarz
Medizinische Klinik III
Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden
Fetscherstrasse 74
01307 Dresden