Periphere Nerv-Chirurgie

Das Karpaltunnelsyndrom ist das häufigste Kompressionssyndrom im Bereich der oberen Extremität und hat seinen Manifestationsgipfel im mittleren Lebensalter. Vor allem die dominante Hand ist betroffen, oftmals tritt das Karpaltunnelsyndrom beidseitig auf.

Beschwerdesymptomatik

Bei einem Karpaltunnelsyndrom handelt sich um eine Erkrankung, die durch eine Quetschung des Mittelarmnerves verursacht wird. Zur dauerhaften Einengung des Nervs kommt es am Übergang vom Unterarm in die Hohlhand, im Bereich des sogenannten Karpaltunnels.

Der Karpaltunnel ist, wie der Name schon andeutet, tatsächlich eine tunnelartige Struktur, die Wände und der Boden sind knöchern, wobei das Dach durch ein festes Band gebildet wird. Es verlaufen hier Sehnen, kleinere Gefäße und auch der Mittelnerv (N. medianus).

Durch eine angeborene Neigung oder degenerative Veränderungen an den Knochen und am Band kann der Tunnel im Laufe des Lebens enger werden. Das führt zur Druckerhöhung im Karpaltunnel. Der Nerv ist auf die Druckerhöhung sehr empfindlich, so dass sich typische Beschwerden entwickeln, zunächst im Sinne einer Sensibilitätsstörung.
Besteht die Erkrankung über längere Zeit, kann es auch zu einem Schwund der Daumenballenmuskulatur kommen. Die betroffenen Patienten berichten u.a. über Ungeschicklichkeit und Schwäche der Hand. Häufig findet man das Karpaltunnelsyndrom an beiden Händen.

Folgende Beschwerden treten typischerweise auf:

• Kribbeln und ein schmerzhaftes Taubheitsgefühl im Daumen, Zeige- und Mittelfinger, vor allem in der Nacht auftretend
• Schwäche der Hand vor allem beim Zufassen/Greifen
• Feinmotorikstörung
• Muskelschwund der Daumenballenmuskulatur

Beim Karpaltunnelsyndrom tritt typischerweise Kribbeln und ein schmerzhaftes Taubheitsgefühl im Daumen, Zeige- und Mittelfinger in der Nacht auf

Ursache

In den meisten Fällen lässt sich keine eindeutige Ursache eruieren. 
Diabetes mellitus, Übergewicht sowie Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und vorausgegangene Verletzungen stellen Risikofaktoren für ein KTS dar. Des Weiteren können hormonbedingte Erkrankungen, Raumforderungen und Überlastungen durch einen intensiven Handeinsatz die Entstehung eines Karpaltunnelsyndroms begünstigen.

Diagnostik

Die genaue Beschwerdeschilderung des Patienten ist wegweisend.
Die elektrophysiologische Untersuchung (ENG/EMG) und ggf. die Durchführung einer Nervensonographie können die Verdachtsdiagnose bestätigen.

Behandlungsmöglichkeiten

Wenn die konservative Therapie mit Lagerungsschiene und Ruhigstellung der Hand keinen Erfolg erbracht hat, bleibt oftmals nur die Operation. In zahlreichen Studien wurde belegt, dass die Operation der konservativen Behandlung langfristig überlegen ist. Die Operation besteht darin, das feste Band über den Karpaltunnel (das Dach des Tunnels) durchzutrennen. Am Nerv wird bei einer korrekten Operationstechnik nur minimal manipuliert.

In der Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie des UKD gibt es derzeit zwei operative Methoden:

1. Offene Technik

Die offene Technik der Karpaltunneloperation stellt den Goldstandard dar. Es wird durch einen kleinen Schnitt in der Hohlhand operiert. Im Vergleich zur endoskopischen Technik ist die Erholung nach der Operation möglicherweise länger. Die  Langzeitergebnisse sind durchaus vergleichbar. Vor allem in komplizierten Fällen muss der Chirurg, der auch die endoskopische Operation durchführt, auf die offene Operation zurückgreifen können.

Markierung des Hautschnitts bei offener KTS-Operation

 2. Endoskopie

Bei der Endoskopie wird durch einen kleinen Schnitt am distalen Unterarm operiert. Die endoskopische Technik führt zu einer schnelleren Erholung nach der Operation, sie ist aber möglicherweise mit vergleichsweise höheren Komplikationsraten (z.B. Verletzung von kleinen Nervenästen) verbunden. Bessere Langzeitergebnisse konnten bisher nicht beobachtet werden.  Bei jedem Zweifel an Sicherheit  soll die endoskopische Operation in eine offene umgewandelt werden, dies ist bei ca. 5% der Fälle notwendig.

Markierung des Hautschnitts bei endoskopischer KTS-Operation

Nachsorge

Um eine rasche Wundheilung und Genesung der Hand zu erreichen, sollte diese in den ersten Tagen geschont und in den ersten 3 Tagen das Handgelenk nur sehr eingeschränkt bewegt werden. Schwere Arbeiten mit der betroffenen Hand sollten für 3-4 Wochen unterlassen werden.

Nach 2-3 Wochen ist der Arm zum alltäglichen Gebrauch, wie auch für die meisten beruflichen Tätigkeiten, wieder einsatzfähig. Zur Schonung der Hand sollte eine starke Beugung des Handgelenkes über einen längeren Zeitraum, z.B. beim Abstützen am Schreibtisch oder beim Einschlafen, sowohl nach der Operation als auch in der Zukunft vermieden werden.

Regeln für das Verhalten nach der Karpaltunneloperation

• Leichte Durchbewegung der Finger in den ersten 3 Tagen ist empfehlenswert.
• Bis zum Fadenzug soll keine schwere Arbeit durchgeführt, sollen keine schweren Gegenstände getragen werden.
• Es sollten alle Tätigkeiten vermieden werden, bei denen ein Sturz auf die operierte Hand droht.
• Der Beginn der Physiotherapie sollte auf 2 - 3 Wochen nach Operation gelegt werden.
• Vorsicht beim Abstützen, es kann 3 - 12 Monate nach Operation schmerzhaft bleiben.

Das Kubitaltunnelsyndrom (KUTS), auch Sulus ulnaris-Syndrom (SUS) genannt, ist eine Läsion bzw. Kompression des Nervus ulnaris im Ellenbogengelenksbereich. Es handelt sich um das zweithäufigste Engpassyndrom (nach dem Karpaltunnelsyndrom). Der linke Arm ist häufiger betroffen, in etwa ein Drittel der Fälle kommt das Syndrom beidseitig vor.

Beschwerdesymptomatik

Typische Symptome des Kubitaltunnelsyndroms (KUTS) sind:

• Kribbelparästhesien ("Ameisenlaufen")
• Taubheitsgefühl und Schmerzen im Bereich des Klein- und Ringfingers
• Kraftminderung in der Hand der betroffenen Seite - zunächst Ungeschicklichkeit/Kraftlosigkeit der Hand, so dass Dinge fallen gelassen werden oder einfache Handlungen, wie z. B. das Aufschließen der Tür nur noch schwer oder gar nicht mehr möglich sind.
• Erst in einem späten Stadium vollständige Ausbildung der sogenannten „Krallenhand“

Sensibles Areal des N. ulnaris. In Teilen des Areals oder im kompletten Areal können beim Kubitaltunnelsyndrom Kribbelparästhesien (Ameisenlaufen) oder Taubheit entstehen.

Atrophie des ersten Zwischenfingerraums (zwischen Daumen und Zeigefinger). Das "Verschwinden" des Muskelgewebes ist zum großen Teil durch absterben der Muskelfasern bedingt und auch nach einer erfolgten Dekompression meist nicht mehr rückläufig.

Ursache

Es werden zwei Formen unterschieden:

• Primäres/idiopatisches Kubitaltunnelsyndrom
• Sekundäres Kubitaltunnelsyndrom oder auch Spätparese des N. ulnaris (Bedingt durch Verletzungen/Veränderungen des Ellenbogengelenkes oder des Nerven)

Die Ursache des Kubitaltunnelsyndroms kann im Einzelnen oft nicht direkt ermittelt werden. Aus unbekannten Gründen wird das bindegewebliche Dach des Kubitaltunnels straf und komprimiert den Nerven. Man spricht dann von einem idiopathischen Kubitaltunnelsyndrom. Diabetes mellitus, Übergewicht sowie Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises und voraus- gegangene Verletzungen stellen Risikofaktoren für ein Kubitaltunnelsyndrom dar. Des Weiteren kann Überlastung durch einen intensiven Armeinsatz die Entstehung eines Kubitaltunnelsyndroms begünstigen.

In der zweiten (sekundären) Form spielen Veränderungen des Knochengewebes und des Bandapparats infolge einer Verletzung eine ursächliche Rolle. Da die oft auftretende Lähmung nicht direkt nach der Verletzung auftritt, sondern erst nach einer gewissen Zeit, spricht man von einer Spätlähmung oder Spätparese des N. ulnaris.

Diagnostik

Die genaue Beschwerdeschilderung des Patienten ist wegweisend. Die elektrophysiologische Untersuchung (ENG/EMG) und ggf. die Durchführung einer Nervensonographie kann die Verdachtsdiagnose bestätigen.

Behandlungsmöglichkeiten

Eine konservative Therapie ist nur bei der leichten Form des Kubitaltunnelsyndroms zu empfehlen, z.B. wenn nur Kribbeln und gelegentlich ein leichtes Taubheitsgefühl vorhanden sind. In diesen Fällen ist eine nächtliche Ruhigstellung mit einer Ellenbogengelenksschiene mit guter Polsterung von der Mitte des Oberarmes bis zur Hand und mit ca 30° Beugung am Ellenbogen zu empfehlen. Bei ausgeprägter Taubheit oder sogar schon aufgetretener Schwäche droht dauerhafte Schädigung des Nervs und der kleinen Handmuskeln, wenn die Ursache der Schädigung nicht beseitigt wird.

Mit der Operation wird die Einengung des Nervus ulnaris im Kubitaltunnel am Ellenbogengelenk beseitigt. Es gibt zwei Methoden der operativen Entlastung des Nervs:

• Alleinige Dekompression des N. ulnaris (offen oder endoskopisch)
• Subcutane/submuskuläre Vorverlagerung des N. ulnaris

Die Entscheidung, welches Verfahren zur Anwendung kommt und ob eine alleinige Dekompression ausreichend oder eine Vorverlagerung des Nerven von Nöten ist, wird am Einzelfall in unserer Ambulanz für periphere Nerven- und Plexuschirurgie gemeinsam mit dem Patienten diskutiert und entschieden. Der Goldstandard ist leitliniengemäß die einfache Dekompression des Nervs, die wir standardmäßig endoskopisch durchführen. Der Vorteil der Endoskopie liegt in der kleineren Narbe, bei der sehr oft auch kein Fadenzug erforderlich ist. Eine Vorverlagerung ist für ausgeprägte anatomische Veränderungen des Ellenbogens reserviert, so dass diese seltener schon im Vorfeld geplant wird. Häufiger wird über eine Vorverlagerung erst intraoperativ entschieden, wenn sich die ursprüngliche Loge des Nervs als ungeeignet zeigt.

 Markierung des endoskopischen Zugangs zum N. ulnaris. Die Wunde ist ca 2-2,5 cm lang und wird in der Regel mit resorbierbarem Nahtmaterial verschlossen.

Nachsorge

Um eine rasche Wundheilung und Genesung des Armes zu erreichen, sollte der Arm in den ersten Tagen geschont werden. Bereits ab dem ersten postoperativen Tag ist ein vorsichtiges Bewegen des Ellenbogens erforderlich. Am dritten Tag nach der Operation kann der Wickelverband abgelegt werden.

Schwere Arbeiten mit dem betroffenen Arm sollten für 2-4 Wochen unterlassen werden.

Nach 2-3 Wochen ist der Arm zum alltäglichen Gebrauch wie auch für die meisten beruflichen Tätigkeiten wieder einsatzfähig. Zur Schonung des Ellennerven sollte eine starke Beugung des Ellenbogens über einen längeren Zeitraum, z.B. beim Abstützen am Schreibtisch oder beim Einschlafen, sowohl nach der Operation als auch in der Zukunft vermieden werden.

Treten unvorhergesehene Schwierigkeiten auf, wie z.B. erhebliche Schmerzen, Bewegungseinschränkun- gen der Gelenke oder eine starke Schwellung, so suchen Sie bitte unbedingt wieder unsere Klinik auf. Selbstverständlich stehen wir Ihnen bei Problemen und Fragen jederzeit über unsere chirurgische Notaufnahme zur Verfügung.

Unter seltene Engpasssyndrome, die in unserer Klinik behandelt werden, zählen unter anderem das Supraspinatus-Syndrom, das Pronator-Teres-Syndrom, das N.-interosseus-posterior-Syndrom (Supinatorlogensyndrom), die Meralgia parästhetica, das Tarsaltunnelsyndrom oder die Morton-Metatarsalgie (Morton-Neurom).

Supraspinatus-Syndrom (Incisura-Scapulae-Syndrom)

Das Syndrom tritt gehäuft bei Volleyball- und Handballspielern auf. Tiefsitzende, unscharf begrenzte Schmerzen der Schulter sowie die Einschränkung der Beweglichkeit (vor allem Außenrotation und Abduktion) stellen erste Symptome des Supraspinatus-Syndroms dar. Oft wird die Diagnose aufgrund ihres seltenen Auftretens erst spät erkannt. Die Patienten werden deswegen häufig erst im Spätstadium zu uns überwiesen, in dem schon eine ausgeprägte Atrophie der Schulterblattmuskulatur aufgetreten ist. Eine konservative Therapie ist nur bei Fällen ohne motorische Beeinträchtigung indiziert. Beim Vorhandensein von Lähmungen soll eine operative Entlastung des Nervs durchgeführt werden, um einer weiteren Verschlechterung der Muskelkraft vorzubeugen.

Pronator-Teres-Syndrom

Es handelt sich um ein Engpasssyndrom mit Kompression des Mittelnervs (N. medianus) am Unterarm. Die Beschwerden sind in ihrer Lokalisierung und Charakter dem Karpaltunnelsyndrom ähnlich (Schmerzen und Kribbeln in den ersten 3 Fingern), die Schmerzen werden aber häufiger auch im Unterarm beschrieben. Zudem fehlt das nächtliche Einschlafen mit Kribbeln der Finger. Führt die konservative Behandlung mit Physiotherapie zu keiner Verbesserung, kann eine operative Dekompression überlegt werden.

N.-interosseus-posterior-Syndrom (Supinatorlogensyndrom)

Der N. interosseus posterior ist ein praktisch rein motorischer Ast des Speichennervs (N. radialis) am Unterarm. Für dieses Syndrom ist eine schmerzlose Lähmung der Finger-, Daumen- und teilweise auch Handgelenkstrecker kennzeichnend. Die Beschwerden sind typischerweise langsam fortschreitend. Eine operative Freilegung führt bei den meisten Patienten zur Verbesserung. Die Diagnose wird auch hier häufig sehr spät gestellt. Bei Patienten, bei den eine komplette Parese länger als ein Jahr besteht, ist eine vollständige Erholung nicht mehr zu erwarten.

Meralgia paraesthetica

Patienten mit diesem Syndrom werden häufig zuerst unter der Verdachtsdiagnose Bandscheibenvorfall behandelt. Die Beschwerden können schleichend oder plötzlich auftreten. Es handelt sich um Kribbeln und Schmerzen am lateralen Oberschenkel.

Zur Diagnosesicherung wird die Infiltration des Nervs in der Höhe des Leistenbandes unter Ultraschallkontrolle angesetzt. Bei etwa einem Viertel der Patienten bilden sich die Beschwerden spontan zurück. Die meisten Patienten können konservativ behandelt werden. Bei hartnäckigen Beschwerden kann eine operative Freilegung des Nervs überlegt werden.

Tarsaltunnelsyndrom

Dieses Syndrom wird häufig bei unspezifischen Fußschmerzen vermutet, allerdings bestätigt sich dieser Verdacht nur selten. Der sogenannte Tarsaltunnel befindet sich hinter dem Innenknöchel. Ursachen für Nervenkompression sind degenerative Veränderungen des Gelenks, Veränderung nach Verletzungen oder Gelenkzysten, die den Tarsaltunnel einengen. Das Syndrom äußert sich mit Kribbeln und Schmerzen im Vorfuß und in den Zehen. Nach Ausschluss von anderen Ursachen der Beschwerden (z. B. Polyneuropathie) oder beim Nachweis einer Nerveneinengung mittels Bildgebung (Ultraschall, MRT) kann eine Operation angeboten werden.

Morton-Metatarsalgie (Morton-Neurom)

Bei degenerativen Veränderungen der kleinen Gelenke am Vorfuß können die Endäste der Zehennerven zwischen die Gelenkköpfchen verlagert und gequetscht werden. Durch wiederholte Verletzung dieser Nerven entsteht eine Art Nervennarbe mit Schädigung der Nervenfasern. Das Syndrom führt zu Schmerzen in den Zehen. Am häufigsten sind die Zehen 3 und 4, seltener 2 und 3 betroffen. Zu Diagnostik wird bei uns die Magnetresonanztomographie eingesetzt. Konservative Therapie führt selten zur Schmerzlinderung, so dass häufig eine operative Entfernung des Neuroms indiziert ist.

Wenn der postoperative Verlauf nach einer Nervenoperation nicht zufriedenstellend ist, wird eine erweiterte neurologische Abklärung sowie regelmäßige klinische Kontrolle des Verlaufs erforderlich. Entscheidend ist hier vor allem, um welche Erkrankung es sich bei der ersten Operation gehandelt hat. Gemeinsam wird entschieden, ob ggf. ein erneuter chirurgischer Eingriff (Revisionschirurgie) empfehlenswert ist. Nur in Einzelfällen wird eine Nervenrekonstruktion mit Anteilen des Spendernervs erforderlich.

Beschwerdesymptomatik und Ursachen

Die Erholung des Nervs nach einer Durchtrennung, auch nach technisch adäquater Nervennaht kann längere Zeit in Anspruch nehmen, eine funktionell zufriedenstellende Funktion ist leider nicht in allen Fällen zu garantieren. Kommt es jedoch im weiteren Verlauf zu Schmerzen, kann dieser Zustand durch das Vernarben des umgebenden Gewebes und des Nervs selbst mit Kompression des Nervs bedingt sein. Diese Bedrängung kann auch die Erholung der Nervenfunktion limitieren. Eine Freilegung des Nervs mit Beseitigung des Narbengewebes kann eine Schmerzlinderung bringen, sowie eine weitere Erholung des Nervs ermöglichen. In schwerwiegenden Fällen, z. B. mit Entwicklung eines Narbenneuroms - einer Wucherung am verletzten Nerv, die durch ungezielte Aussprossung der Nervenfasern bedingt ist - kann eine Entfernung des vernarbten Teils des Nervs und Ersatz durch Interponate von einem Spendernerv überlegt werden. Häufig wird als Spendernerv ein sensibler Ast aus dem Unterschenkel verwendet.

Verbleibende Beschwerden nach einer Engpassoperation (Karpaltunnelsyndrom, Kubitaltunnelsyndrom) können z. B. durch eine verbleibende Enge, erneute narbige Kompression oder intraoperative Schädigung des Nervs bedingt sein. Sehr häufig werden die Beschwerden aber durch anderweitige Erkrankungen verursacht, hier kommen Gelenkzysten, Entzündung der Sehnen oder Schmerzen in den Gelenken infrage. Erst nach einer ausführlichen Diagnostik mit Beurteilung des elektrophysiologischen Verlaufs und morphologischer Untersuchung mittels MRT oder Nervenultraschall kann über das weitere Vorgehen entschieden werden.

Diagnostik

Neben der detaillierten klinischen Untersuchung sind für die Indikation eines Revisionseingriffes oder einer Nervenrekonstruktion folgende diagnostischen Maßnahmen notwendig: 

• Wiederholte elektrophysiologische Untersuchung mit Beobachtung des Verlaufs. Häufig ist die Erholung der Funktion des Nervs nicht anhand einer Momentaufnahme zu beurteilen. Eine Tendenz zur Erholung oder das Ausbleiben einer Besserung kann erst nach Wiederholung der Untersuchung mit zeitlichem Abstand beobachtet werden. 
• Vor einem Revisionseingriff wird eine morphologische Diagnostik mittels Nervenultraschall oder Magnetresonanztomographie erforderlich.

Behandlungsmöglichkeiten

Bei ausbleibender Besserung nach einer Operation am Karpaltunnel oder Kubitaltunnel (Sulcus ulnaris) liegt meist eine unzureichende Entlastung vor. Eine erneute Freilegung mit Erweiterung des Zuganges bringt häufig eine Beschwerdelinderung.

Handelt es sich jedoch um eine Verletzung des Nervs, ist ein Eingriff mit verschiedenen Einzelmaßnahmen erforderlich, über deren Notwendigkeit oft erst während der Operation entschieden werden kann:

• Freilegung des Nervs und Beseitigen der Narben
• Intraoperative elektrophysiologische Untersuchung
• Entfernen einer narbigen Umhüllung des Nervs
• Ausschneiden des beschädigten Anteils des Nervs und Ersatz mit Spendernerv

Häufig zeigen eine intraoperative Beobachtung (Exploration) und elektrophysiologische Untersuchung, dass die Funktion des Nervs durch eine Narbenkompression limitiert war. In diesen Fällen wird die Operation nach der Freilegung des Nervs und nach dem Entfernen der narbigen Umhüllung des Nervs beendet. Nur in Einzelfällen wird eine Nervenrekonstruktion mit Anteilen des Spendernervs erforderlich.

Nachsorge

Eine intensive postoperative Behandlung unter Anwendung von Physio- und Ergotherapie stellt einen untrennbaren Teil der Behandlung dar. Vor allem die Aktivierung der Muskulatur des betroffenen Körperteils spielt eine große Rolle, wenn sie möglich ist. Passive Maßnahmen wie manuelle Therapie können Schmerzlinderung bringen und erneuter narbiger Kompression vorbeugen.

In Einzelfällen bleibt das Ergebnis bezüglich der Beweglichkeit oder der Schmerzen auch nach einer Revision nur mäßig zufriedenstellend. In diesen Fällen sind dann weitere Maßnahmen aus dem Gebiet Orthopädie, plastische Chirurgie oder Eingriffe der Neuromodulation zu überlegen.

Nervenverletzungen mit Unterbrechung der Kontinuität des Nervs sollen primär chirurgisch (mikrochirurgische Nervennaht) versorgt werden. Auch Verletzungen ohne Unterbrechung der Kontinuität können jedoch eine operative Behandlung (z.B. Freilegung des Nervs vom Narbengewebe) erforderlich machen.

Nervenverletzungen sollten zeitnah einem Nervenchirurgen vorgestellt werden.

Bei einer Verletzung mit Kontinuitätsunterbrechung des Nervs (s.g. Neurotmesis) ist häufig eine nervenchirurgische mikrochirurgisch geführte operative Freilegung des Nervs nötig. Es stehen uns die Techniken der Nervennaht, des Nerveninterponates und des Nerventransfers zur Verfügung.
Auch bei Nervenverletzungen ohne Unterbrechung der Kontinuität (s.g. Axonotmesis) ist eine sorgfältige Diagnostik mittels klinischer Untersuchung, Elektrophysiologie und Nervensonographie unabdingbar.
Bei narbigen Einengungen oder Irritationen des Nervens kann ggf. eine operative Freilegung für den Regenerationsprozess des Nervs hilfreich sein.

Die häufigsten Nerventumoren sind Schwannome und Neurofibrome.

Tumoren der peripheren Nerven werden in gut- und bösartig unterschieden.

• Glücklicherweise handelt es sich in den meisten Fällen um gutartige Tumoren, wie Neurinome (auch Schwannome genannt) oder Neurofibrome.
• Bei den sehr seltenen bösartigen Tumoren wird zwischen dem Malignen peripheren Nervenscheidentumor (MPNST), Metastasen, Weichteiltumoren wie Sarkome etc. unterscheiden.

Eine zeitnahe Vorstellung bei einem Nervenchirurgen ist dringend anzuraten, um einen bösartigen Tumor frühzeitig zu erkennen.

Eine operative Entfernung ist meist zur Sicherung der Histologie sowie zur Vermeidung der Schädigung des tragenden Nervs durch weiteres Wachstum des Tumors angezeigt. Um Ausfallerscheinungen zu vermeiden oder gering zu halten, erfolgt in unserer Klinik dieser Eingriff mit intraoperativem Monitoring und Bildgebung. Ein ausführliches Gespräch mit dem Operateur vor der geplanten Operation ist dabei unabdingbar.

Bei Vorliegen einer solchen Plexus brachialis-Verletzung raten wir zu einer möglichst frühen Vorstellung in einer Spezialambulanz für Plexus brachialis-Chirurgie.

Offene/geschlossene Plexus Brachialis-Verletzung  

 Die Verletzung des Plexus brachialis (Armnervengeflecht) ist nahezu immer durch eine größere Krafteinwirkung von außen bedingt.

Es kann sich um eine

• offene oder
• geschlossene Verletzung handeln.

Überdurchschnittlich häufig sind Motorradfahrer betroffen.

Primär offene Verletzungen werden, sofern es der Zustand des Patienten zulässt, sofort bei der Wundversorgung inspiziert und das Vorgehen für die Wiederherstellung der verletzten Nervenstrukturen erstellt.

Handelt es sich um eine primär geschlossene Verletzung, sollte zunächst für ca. drei Monate der Spontanverlauf und die Erholung der betroffenen Nerven beobachtet und dokumentiert werden. Hat sich bis dann keine ausreichende Regeneration gezeigt, sollte der Versuch unternommen werden, dieses Armnerven- geflecht chirurgisch wiederherzustellen (Nervenrekonstruktion).

Wie dies im Einzelfall erfolgt, hängt von dem sehr individuellen Schädigungsmuster ab:

• nur den oberen Armplexus
• nur den unteren Armplexus
• den gesamten Armplexus betreffend.

Man unterscheidet zwischen Verletzungen, bei denen die Nervenwurzel aus dem Rückenmark ausgerissen ist und Verletzungen, bei denen Narbengewebe im Nerven (Neurom) entstanden ist.

Möglichkeiten der Rekonstruktion

Die uns zur Verfügung stehenden Möglichkeiten der Rekonstruktion sind:

• die Dekompression (Neurolyse) und Befreiung des Nerven von Narbengewebe
• das Nerveninterponat

Bei dem Nerveninterponat kann ein Spendernerv aus dem Unterschenkel, welcher für das Gefühl in der seitlichen Fußsohle verantwortlich ist, zur Überbrückung eines irreversibel geschädigten Nerven am Armplexus verwendet werden.

• Darüberhinaus besteht die Möglichkeit, Teile von funktionierenden Nachbarnerven zum Ersatz zerstörter Nerven heran zu ziehen (Nerventransfer/kontralateraler C7-Transfer). Dieser Nerv kann aus der unmittelbaren Nachbarschaft (Nerventransfer) oder von der Gegenseite (kontralateraler C7-Transfer) stammen.
• Später besteht die Möglichkeit, durch sekundäre funktionelle Operationen nicht wiedererlangte Funktionen teilweise wieder herstellen zu können. Dies erfordert eine individuelle Beratung.

Geburtstraumatische Plexus brachialis-Verletzungen treten gelegentlich nach schwierigen Geburten auf, bei denen Zugkräfte am Ärmchen des Neugeborenen aufgetreten sind. Dies fällt nach der Geburt mit einer Armlähmung auf.

• Die allermeisten dieser Verletzungen können sich ohne Operation erholen.
• Wichtig ist, dass die Neugeborenen frühzeitig, ca. 2-3 Wochen nach der Geburt, einem peripheren Nervenchirurgen vorgestellt werden, um den Verlauf innerhalb der ersten Wochen, ggf. auch mit Nervensonographie, beobachten zu können.

Die Therapie der obstruktiven Schlafapnoe mittels Stimulation des N. hypoglossus (Zungenschrittmacher) stellt eine alternative Behandlungsmethode bei den Patienten dar, die die herkömmliche Therapie mit einer CPAP-Maske nicht vertragen.

Beschwerdesymptomatik

Bei Patienten mit einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom kommt es zu Atemaussetzern, weil der Tonus – die Spannung – der Muskulatur der oberen Atemwege nachlässt und der Atemschlauch somit kollabiert. Kommt es zu einer Verengung des Luftweges welche den Luftstrom nicht wesentlich behindert entsteht das Schnarchgeräusch, welches zwar lästig, gesundheitlich jedoch nicht gefährlich ist. Wenn die Behinderung des Luftstroms aber so stark wird, dass es zum Verschluss kommt und in der Folge der Sauerstoffgehalt des Blutes abfällt, entsteht ein Atemaussetzer – die Apnoe.

Hypoglossusstimulator

Der Stimulator wird wie ein Herzschrittmacher kurz unterhalb des Schlüsselbeines implantiert.

Er hat 2 Funktionen: Einerseits misst er die Atembewegung und sorgt andererseits durch schwache Elektroimpulse dafür, dass der Zungenmuskel angespannt bleibt und die Zunge so nicht nach hinten fallen und den Atemweg verschließen kann. 

Seine Aufgabe erfüllt der Zungenschrittmacher technisch durch ein dünnes Kabel welches zum Rippenbogen führt und dort die Bewegungen des Zwerchfelles registriert sowie die Atembewegung und die Atemfrequenz misst. Abgestimmt auf die so ermittelte Kontraktur des Zwerchfells bei der Atmung sendet der Schrittmacher einen schwachen elektrischen Impuls über ein weiteres Kabel an dem Unterzungennerv (N. hypoglossus), welcher unterhalb der Zunge für die Grundspannung des Zungenmuskels verantwortlich ist und welcher bei Stimulation die Zunge vorschiebt und so den Luftweg frei hält. Der Betroffene schaltet das Gerät beim Schlafengehen mittels Fernbedienung an, das Gerät fängt aber erst nach einem voreingestellten Intervall an zu stimulieren, damit das Einschlafen nicht gestört wird.

Schema des implantierten Geräts.

Diagnostik

Der Ansatz von einem Zungenschrittmacher ist nur in den seltenen Fällen zu empfehlen, in den es keine Behandlung durch eine Überdrucktherapie (CPAP oder BiPAP) toleriert wird oder möglich ist. Bei leichteren Formen des Schlafapnoesyndroms soll außerdem eine Protrusionsschiene (Kieferschiene) ausprobiert werden. Vor einer Implantation erfolgt daher eine sorgfältige Überprüfung der Grunderkrankung inklusive Schlafvideoendoskopie, wo die Atemwege beim schlafenden Patienten beobachtet werden können.

Vorgehen bei der Operation

Nach Feststellung der Intoleranz der CPAP-Therapie durch den behandelnden Pneumologen und unter Erfüllung von bestimmten Kriterien wird die Implantation eines Zungenschrittmachers von der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin als Alternative empfohlen.

Die Implantation erfolgt über 3 Hautschnitte (Hals, unter dem Schlüsselbein, unter der Brustwarze).

Zunächst wird der N. hypoglossus unter dem Unterkiefer präpariert, es wird an den Nerv eine Elektrode angelegt. Danach erfolgt die Anlage des Drucksensors zwischen den Rippen, damit die Registrierung der Atmung möglich wird. Nun wird eine Tasche unter der Haut für den Stimulator vorbereitet. Die Kabel von der Elektrode und vom Drucksensor werden unter der Haut in diese vorbereitete Tasche getunnelt und mit dem Stimulator konnektiert.

Nachsorge

Nach der Operation muss das Stimulationssystem einheilen und bleibt zunächst ausgeschaltet. Entsprechend muss die konservative Behandlung der Schlafapnoe vorerst fortgeführt werden. Röntgenkontrollen nach der Operation bestätigen die regelrechte Lage des Systems.

Nach kurzem stationären Aufenthalt von wenigen Tagen können Sie die Klinik verlassen. Die Wundfäden werden ambulant in der Regel am 10. Tag nach der Operation gezogen und die Wunde kontrolliert.
Eine Hebung des rechten Armes über die Horizontale sollte für mindestens 4 Wochen vermieden werden, damit das Implantat gut einheilen kann.

Erst nach 4-6 Wochen wird der Stimulator eingeschaltet und die für Sie geeignete Einstellung ausgetestet und programmiert. Bis zu diesem Zeitpunkt muss daher die konservative Behandlung der Schlafapnoe fortgesetzt werden.