Vaskuläre Neurochirurgie (DNVC)

Nach einem ischämischen Schlaganfall (Verschluss eines Blutgefäßes)n ist ein operativer Notfalleingriff gelegentlich notwendig.

Nach einem ischämischen Schlaganfall (Verschluss eines Blutgefäßes) ist es als Notfalleingriff gelegentlich notwendig, eine intrakranielle/intrazerebrale Blutung (ICB) operativ auszuräumen oder einem sich entwickelnden Hirnödem Raum zu geben, in dem man einen Teil der knöchernen Schädeldecke entfernt und eine Erweiterungsplastik der harten Hirnhaut anlegt (Entlastungskraniektomie). 

Eine Subarachnoidalblutung (SAB) aufgrund eines Aneurysmas stellt die dritthäufigste Form eines Schlaganfalls dar und ist eine äußerst schwerwiegende Erkrankung.

• Es treten etwa 8.000 Neuerkrankungen pro Jahr in der Bundesrepublik auf.
• Sehr viel mehr Personen, etwa 2% der Bevölkerung, tragen jedoch ein Hirnaneurysma, und es wird allenfalls per Zufall entdeckt. Dann sollte man unbedingt diskutieren, ob dieses behandelt werden muss.

 Die Versorgung eines Aneurysmas kann prinzipiell durch zwei unterschiedliche Verfahren erfolgen.

• Zum einen mittels spezifischer Metallspiralen (Coils), die über einen Katheter, der in die Leiste eingeführt wird, direkt in das Aneurysmalumen platziert werden,

oder

• durch eine neurochirurgische Operation, indem ein spezieller Clip auf den Aneurysmahals gesetzt wird, um dieses aus dem Blutstrom auszuschalten; unterstützt durch die endoskopisch assistierte OP-Technik.

In jedem individuellen Fall entscheiden wir zusammen mit unseren neuroradiologischen Kollegen, welche Behandlungsmethode jeweils am besten geeignet ist.

3D-Rekonstruktion eines Aneurysmas	Geclipptes Aneurysma

Arteriovenöse Malformationen (Synonyme: AVM, Angiome) sind seltene Gefäßmissbildungen, die sich innerhalb des Hirngewebes befinden und entsprechend ihrer Lokalisation neurologische Symptome hervorrufen können.

•  Da nicht jede AVM klinisch auffällig wird und deshalb viele unentdeckt bleiben, kann die Häufigkeit nur geschätzt werden. Es wird vermutet, dass etwa 0,05 % der Bevölkerung eine AVM im Gehirn haben.
• Das größte Risiko geht von einer möglichen Hirnblutung aus. Innerhalb der AVM ist der Blutfluss erhöht, die Gefäßwände sind gedehnt, dünner als üblich und dadurch anfälliger für Rupturen. Die Folge kann eine lebensbedrohliche Blutung (Schlaganfall) sein.

Neben der klinischen Diagnostik ist bei nicht gebluteten AVM eine Schnittbilduntersuchung als initiale Untersuchung zwingend notwendig. Eine MRT mit MR-Angiographie ist einer CT/CT-Angiographie aus Strahlenschutzgründen und aufgrund der besseren strukturell-anatomischen Information vorzuziehen. Zur Therapieplanung und operativen Versorgung ist eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) unerlässlich.

Die Indikation zur elektiven, also geplanten Behandlung nicht gebluteter AVMs wird unter Berücksichtigung befund- und patientenspezifischer Faktoren und der ARUBA-Studienergebnisse (A Randomized Trial of Unrupted Brain Arteriovenous Malformations) gestellt.
Ziel jeder Behandlung ist grundsätzlich die vollständige Ausschaltung der AVM. Die Behandlung erfolgt in der Regel interdisziplinär. Nach Darstellung der Hirngefäße im Rahmen einer DSA und dem Verschluss von zuführenden arteriellen Gefäßen (endovaskuläre Embolisation von Feedergefäßen) erfolgt die operative Entfernung der AVM (Exstirpation) ähnlich wie bei einem Hirntumor. In speziellen Fällen kann auch eine Strahlentherapie erwogen werden.

Jede AVM-Behandlung bringt aufgrund der Lage im Gehirn allerdings auch Risiken mit sich, die gegenüber dem natürlichen Blutungsrisiko abzuwägen sind. Komplexe AVMs werden daher in der Regel nicht therapeutisch angegangen, da hier die therapiebedingten Komplikationen auch in erfahrenen Zentren zu groß sind.

Das Cavernom/Kavernom (pl.: Cavernome, lat.: haemangioma cavernosum), auch als kavernöses Hämangiom oder kavernöses Angiom bezeichnet, ist eine gutartige Gefäßmissbildung, die überall im zentralen Nervensystem auftreten kann.

In der Regel bilden sich die Cavernome sporadisch, aber ein signifikanter Anteil ist auch familiär bedingt.

• Diese Läsionen wurden bis zum Aufkommen der Magnetresonanztomographie (MRT) als selten angesehen.
• Sie wurden seitdem in 0,5 % der Bevölkerung identifiziert.

Cavernome bestehen aus vergrößerten Kapillaren. Diese grenzen unmittelbar aneinander, ohne dass Nervengewebe dazwischen liegt.

• Sie sind in der Regel nicht mit vergrößerten blutzuführenden Arterien und blutabführenden Venen verbunden, und der Blutfluss ist gering oder stagniert.
• Im großen und ganzen können sie von weich bis hart reichen. Thrombose, Verkalkung oder Ossifikation führen zu einer härteren Läsion.
• Ein erheblicher Prozentsatz der Läsionen ist asymptomatisch, nur ein Zehntel bis ein Viertel der Läsionen ist symptomatisch.

Die häufigsten klinischen Manifestationen von Cavernomen sind:

• Epileptische Anfälle
• Masseneffekt mit fokalen neurologischen Ausfällen
• Hirnblutungen.

Cavernome können in Gehirnbildgebungsstudien wie folgt demonstriert werden:

• CT-Scans weisen eine fokale Hyperdensität auf, die eine Verkalkung oder Blutung widerspiegelt,
• MRT-Scans zeigen klar definierte Läsionen mit einer Sensitivität und Spezifität von nahezu 100%.

 Behandlung

In unserer Klinik werden die symptomatischen, operativ zugänglichen Läsionen mikrochirurgisch entfernt. Die Operation beseitigt den Masseneffekt und das Blutungsrisiko. Sie entfernt auch den Anfallsfokus. Wenn sich die Läsion an einem chirurgisch zugänglichen Ort befindet, kann die chirurgische Entfernung oft relativ leicht und mit minimalem Risiko durchgeführt werden. Hirnstamm-Cavernome werden ebenfalls, wenn möglich, reseziert. Funktionelle MRT-Scans machen präoperativ die Resektion sicherer.

Prognose

Die jährliche Blutungsrate beträgt ca. 0,7 %. Diese Rate steigt auf bis zu 2% an, wenn eine nachweisbare Blutung innerhalb der letzten beiden Jahre stattgefunden hat.
Anfälle, im MRT nachgewiesene Zunahme der Läsionsgröße und eine große Blutung sind Indikationen für die Entfernung von chirurgisch zugänglichen Läsionen.

Eine Anfallsfreiheit wird bei bis zu 50% der Patienten  postoperativ erzielt. Patienten ohne Anfallsfreiheit haben zumindest nach der Operation eine verminderte Häufigkeit von Anfällen. Bei sporadischem Auftreten von Cavernomen bedeutet die komplette Entfernung der Läsion Heilung. Bei genetischer, d.h. familiärer Disposition ist ein erneutes Auftreten von Cavernomen im weiteren Verlauf nicht ausgeschlossen.

Bei der duralen arteriovenösen Fistel (dAVF) handelt es sich um einen Kurzschluss von Arterien mit Venen im Bereich der harten Hirn- bzw. Rückenmarkshaut (Dura mater).

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