Erkrankungen der tiefen Venen
Eine Thrombose ist eine Blutgerinnselbildung in einem Blutgefäß. Ihre Entstehung kann durch Gefäßwandschäden (wie z.B. bei lokaler Entzündung, Trauma), verlangsamten Blutfluss (wie z.B. bei Bewegungsarmut, Immobilisation, Gefäßerweiterung) oder veränderte Blutzusammensetzung (z.B. bei Blutverdickung bei Flüssigkeitsmangel, Polyzythämie, Gerinnungsfaktormangel,Tumor u.ä.) begünstigt werden. Eine zunehmende Wichtigkeit weisen paraneoplastische Thrombosen, die auf dem Boden einer bekannter Krebserkrankung oder als Vorbote dieser entstehen, auf. Bei einer venösen Thrombose der tiefen Venen sprechen wir von einer Phlebothrombose. Bei Befall der oberflächlichen Venen lautet die Diagnose Thrombophlebitis. Von den venösen Thrombosen, müssen arterielle Thrombosen unterschieden werden. In Deutschland erkranken jährlich ca. 370 000 Patienten an Phlebothrombose oder Thrombophlebitis.
Wo und wie äußern sich Beschwerden bei einer Phlebothrombose?
Vorwiegend entstehen Thrombosen an den unteren Gliedmaßen und sie sind mit Schmerzen entlang der betroffenen Venen, Schwellungen, Rötungen, Temperaturerhöhung oder Funktionsbeeinträchtigungen der jeweiligen Gliedmaße, Umfangvermehrung oder auffälligen Venenzeichen verbunden. Als Spätfolgen einer Beinvenen-Thrombose (TVT - Tiefe Venen Thrombose) sind vor allem chronische Ödeme, Schweregefühl in den Beinen, claudicatio venosa und hauptsächlich schmerzhafte nicht-heilende Unterschenkelwunden (venöse Ulcera cruris) zu nennen. Vor allem bei ausgedehnten Phlebothrombosen (mit Befall von Oberschenkel oder Becken) kann sich der oberste Blutgerinnselanteil lösen und über die nachgeschalteten großen Venen bis ins Herz, bzw. in die Lungenschlagader gelangen. Dieses Krankheitsbild wird als Lungenembolie bezeichnet. Im Falle einer massiven Blutgerinnselverschiebung in die Lungenschlagader kann sich ein lebensbedrohliches Krankheitsbild einer fulminanten Lungenembolie, mit Luftnot, Brustschmerzen bis hin zum Kreislaufzusammenbruch entwickeln. Tiefe Beinvenenthrombosen sind ein ernst zu nehmendes Krankheitsbild. Durch die meist unspezifische Symptomatik könne sie spät erkannt werden und ihre Folgen zu chronischen belastenden Beschwerden führen.
Nicht selten können Patienten als erstes Symptom einer Beinvenenthrombose Luftnot oder Brustschmerzen als Zeichen einer Lungenembolie beschreiben und sollten deshalb ihren Arzt aufsuchen. Eine Thrombosediagnostik beginnt mit einer Anamnese (Befragung), körperlicher und laborchemischer Untersuchung (Bestimmung von D-Dimeren im Blut). Bei hoher Thrombosewahrscheinlichkeit wird eine Ultraschalluntersuchung (Kompressionssonographie der Venen) durchgeführt. Hiermit kann eine TVT entweder ausgeschlossen oder bestätigt und ihre genaue Ausdehnung bzw. Gefährlichkeit festgestellt werden.
Welche Behandlungsoptionen gibt es?
Die Mehrheit der Patient*innen mit einer Thrombose werden von internistischen Kollegen/Kolleginnen konservativ mittels medikamentöser Blutverdünnung und einer Kompressionstherapie behandelt. Die invasive Therapie einer Venenthrombose erfolgt selten und nur bei Patient*innen mit ausgeprägten Beschwerden einer ausgedehnter Gliedmaßenthrombose mit Befall der großen Beckenvenen. Bei einer venösen Thrombektomie wird die Vena femoralis in der Leiste schonend freigelegt und mit einem Fogarty-Katheter die verstopften Anteile freigezogen. Das Bein wird ausgewickelt und die peripheren Thromben somit ausgedrückt. Bei Verdacht auf eine Engstelle erfolgt noch im Operationssaal die Gefäßdarstellung und im Falle einer behandlungspflichtigen Engstelle kann ein Stent zur Offenhaltung eingeführt werden.
Hauptsächlich bei jüngeren Patienten im Erwerbsalter wird diese Therapie präferiert, um die Spätfolgen einer chronischen venösen Insuffizienz (chronisches Stadium nach einer Thrombose) mit schlecht heilenden schmerzhaften Wunden zu minimieren.
„May-Thurner“-Syndrom ist eine anatomisch bedingte Venenverengung, sogenannter Venensporn, die durch die benachbarte kreuzende Schlagader verursacht wird. Die Mehrheit der Fälle entsteht im Bereich der linken Beckenvenen und betrifft somit das linke Bein. Sie kann aber auch rechts oder weiter cranialer im Bereich der unteren Hohlvene vorkommen. Wird diese Venenverengung (Stenose) allein ohne Thrombose mit einer relevanten Beinschwellung oder claudicatio venosa auffällig, kann die Behandlung rein minimalinvasiv kathetergestützt erfolgen. Die klassische operative Behandlung besteht aus einer Thrombektomie (Blutgerinnselentfernung) und Ursachenbehebung durch eine Stentimplantation.
Was gibt es in der Nachsorge?
Nach einer operativen Behandlung einer Thrombose erhalten Patient*innen für bestimmte Zeit eine medikamentöse Antikoagulation (Blutverdünnung), um das Fortschreiten der Thrombose zu verhindern und um die Blutgerinnsel großteils/komplett aufzulösen und somit die Venen wieder zu eröffnen. Außerdem werden angepasste Kompressionsstrümpfe verordnet. Im Rahmen der ambulanten Nachsorge werden in regelmäßigen Abständen klinische und bildgebende Verlaufskontrollen (Duplexsonographie) veranlasst. Die medikamentöse Therapie und ihre erforderliche Dauer werden überprüft und angepasst.
Was ist ein Phlegmasia coerulea dolens?
So bezeichnet man eine besonders ausgeprägte Form einer Thrombose, die den gesamten venösen Abfluss der betroffenen Gliedmaße verschliest, rückwärts über das Kapillarsystem auf den arteriellen Einstrom (die Schlagader) übergreift und somit zur einen kompletten Durchblutungsstörung mit vitaler Bedrohung der Extremität führt.
Die Symptome entwickeln sich meistens rasch, die betroffene Gliedmaße weist gegenüber der Gegenseite eine starke Schwellung auf, sie ist sehr schmerzhaft, dunkelblau angelaufen, kühl und ihre Bewegung und Berührungsempfindlichkeit können eingeschränkt sein.
Wie behandelt man eine Phlegmasie?
Die Behandlung besteht aus einer sofortigen operativen Thrombusentfernung sowohl aus den venösen als auch den arteriellen Gefäßen betroffener Gliedmaße. Dabei ist die Beseitigung der zugrundeliegenden Ursache (wie z.B. bei einer Beckenvenestenose -> May-Thurner-Syndrom, oder z.B. bei einer Venenkompression durch eine Raumforderung/Tumor) wichtig. Die Operation besteht aus einer schonenden venösen Gefäßfreilegung, einer Fogarty-Katheter-Thrombektomie, einer peripheren manuellen Thromben-Mobilisierung bzw. deren Entfernung und meist einer minimalinvasiven kathetergestützten Stent-Implantation im Bereich der zentralen Abflussstörung (v.a. an den Beckenvenen). Ist eine interventionelle Rekanalisation nicht möglich, kann eine offene venöse Umleitungsoperation (z.B. die Palma-Operation) durchgeführt werden. Die Gefäßoffenheit der zu behandelnden Gefäßstrecke kann mit einer temporären arterio-venösen Kurzschlussverbindung (sog. Korbhenkel-Fistel), verbessert werden.
Eine rasche postoperative Mobilisierung, suffiziente Schmerztherapie, konsequente Kompressionstherapie mit Kurzzugsbinden oder angepassten Kompressionsstrümpfen und medikamentöse Blutverdünnung gehören dazu. Der Einsatz von intermittierender pneumatischer Kompressionstherapie gehört ebenso zu unserem Standard und findet hauptsächlich auf der Intensivstation bei sonst immobilen multimorbiden Patient*innen statt.
Es handelt sich um eine seltene Erkrankung der Venen mit lokaler Erweiterung ihres Lumens, wo der Durchmesser das mindestens Zweifache gegenüber dem sonst gesunden benachbarten Venensegment ausmacht. Ihre Genese ist meist unklar und sie können am ganzen Körper entstehen. Die häufigsten werden z.B. am Kniegelenk – vena poplitea, am Hals – vena jugularis oder intraabdominell im Bereich der unteren Hohlvene (vena cava) lokalisiert.
- Welche Beschwerden können dadurch hervorgerufen werden?
Diese Aneurysmen verursachen selten Beschwerden. Die meisten venösen Aneurysmen werden als Zufallsbefund im Rahmen der Umfelddiagnostik festgestellt. Da es in diesen Gefäßerweiterungen zu einem turbulentem und nicht mehr laminarem Blutfluss kommt, können sich dort kleine Thromben bilden und diese über den venösen Abstrom ins Herz gelangen und zu einer Lungenembolie führen. Die lokale Venenerweiterung kann zum Auseinanderweichen der Venenklappen und somit zur Verschlechterung des venösen Abstroms führen. Als Folge der venösen Stauung können Schwellung, Thrombose, Juckreiz und Schweregefühl entstehen.
- Wie werden venöse Aneurysmen diagnostiziert?
Periphere und körperstammnahen Venenaneurysmen können durch eine leicht wegdrückbare Schwellung bei der klinischen Untersuchung auffallen. Sie sind leicht einer Ultraschalluntersuchung zugänglich und bei oberflächlichen Pathologien kann auch eindeutig ein turbulenter intraluminaler Fluss gesichtet werden. Im Bereich des Körperstamms werden sie mittels einer Bildgebung wie Computertomographie oder Kernspintomographie diagnostiziert.
Welche Behandlungsoptionen stehen zur Verfügung?
Spätestens bei Auftreten von Symptomen sollte eine operative Therapie angestrebt werden. Operative Sanierung kann mittels einer Teilresektion des Aneurysmas (sog. „Raffung“) oder einer kompletten Resektion (Ausschneiden) der krankhaften Venenerweiterung und einem anatomischen Ersatz durch eine körpereigene Vene oder bei großen Körperstammvenen einer beringten Kunststoff-Prothese (bzw. Anlegen eines Bypasses/Interponates, z.B. VCI-Bypass) erfolgen.
Beispiele venöser Erkrankungen welche bei uns behandelt werden
Ein Aneurysma der Vena poplitea (Kniegelenksader, s.u.) ist ein relativ häufiges Krankheitsbild unter den sonst seltenen Aneurysmen der tiefen Venen.
Außer dem bereits erwähnten Beckenvenensporn (sog. „May-Thurner“-Syndrom), behandeln wir Stenosen (Einengungen) der oberen bzw. unteren Hohlvene, venöse Okklusionen durch tumorösen Befall (Onkochirurgie), zentrale Venenstenosen bei Dialysefisteln oder z.B. „Nussknacker“-Syndrom (Nierenvenenstenose links).
All diese seltenen Gefäßerkrankungen mit Beteiligung der großen Venen werden in unserem interdisziplinären Gefäßboard in Anwesenheit von Angiologen, Radiologen und Gefäßchirurgen erörtert und zur weiteren Therapie indiziert, wobei die minimalinvasiven kathetergestützten schonenden Therapieverfahren bevorzugt werden.