Gefäßerweiterungen (Aneurysma)

Was ist ein Aneurysma?

Ein Aneurysma ist eine krankhafte Erweiterung eines Blutgefäßes. Es kann in jedem Gefäß entstehen. Am Häufigsten werden Aneurysmen der Hauptschlagader (Aorta), der Beckenarterien (Iliakalaneurysma) und der Arterien der Kniekehle (Poplitealaneurysma) diagnostiziert. Ein gleichzeitiges Auftreten von Aneurysmen unterschiedlicher Lokalisation wird in bis zu 30% beobachtet.

Gibt es Ursachen, welche die Entstehung eines Aneurysmas begünstigen?

Die Entstehung eines Aneurysmas kann durch viele Faktoren begünstigt werden. Unter anderem zählen zu den Risikofaktoren: Alter, männliches Geschlecht, Rauchen, Gefäßverkalkungen (Atherosklerose), familiäre Prädisposition, Bindegewebserkrankungen (z.B. das Marfan-Syndrom), Dissektionen, Trauma und seltener Entzündungen.

Wie wird ein Aneurysma diagnostiziert?

In den meisten Fällen ist ein Aneurysma ein asymptomatischer Zufallsbefund im Rahmen medizinischer Untersuchungen wie Ultraschall, Computertomographie oder Röntgen aus einem anderen Grund. Nur in etwa 15% verursacht ein Aneurysma selbst Symptome oder präsentiert sich im Stadium der Ruptur (= geplatztes Aneurneurysma). Bei einer Aneurysmaruptur droht ohne medizinische Hilfe fast immer der unverzügliche Verblutungstod des Betroffen Zur Diagnostik werden vor allem die Ultraschalluntersuchung und die Computertomographie (mit Kontrastmittel) eingesetzt. Zur Planung einer Therapie ist die Durchführung einer Computertomographie meist unvermeidbar. Verlaufskontrollen eines Aneurysmas können jedoch auch mit dem Ultraschall erfolgen.

Aneurysma der Hauptschlagader - Aortenaneurysma

Ein Aortenaneurysma ist eine Erweiterung der Hauptschlagader (Durchmesser ≥ 3 cm), welche im gesamten Verlauf der Ader (Brust- und Bauchschlagader) auftreten kann. Die Hauptschlagader (Aorta) ist davon am Häufigsten betroffen. In den meisten Fällen entwickelt sich ein Aneurysma im unteren Bereich der Aorta.

Meist werden diese Erweiterungen als Zufallsbefunde im Rahmen von Untersuchungen aufgrund anderer Erkrankungen entdeckt. Auch Symptome wie Bauchschmerzen, Verdauungsstörungen, Rückenschmerzen und Schluckstörungen können auftreten. In etwa 10 % der Fälle liegt eine Ruptur (Einriss des Gefäßes) vor. Wenn es zum Einriss eines Aneurysmas kommt, stehen meist plötzlich auftretende Rücken- und/oder Bauchschmerzen mit einem Blutdruckabfall im Vordergrund.

Ein Aneurysma der Hauptschlagader birgt die Gefahr einer Ruptur und sollte ab einem Durchmesser von etwa 5 cm behandelt werden. Das Rupturrisiko steigt exponentiell mit dem Durchmesser des Aneurysmas. Bei einem Durchmesser von 5,5 cm beträgt das Risiko etwa 5 % pro Jahr und steigt auf bis zu 50% bei einem Durchmesser von mehr als 8cm.

Zur Prävention aber natürlich auch zur Therapie einer solch meist tödlich endenden Ruptur bieten wir in unserem Spezialbereich für Gefäß- und Endovaskuläre Chirurgie selbstverständlich alle konventionell-offenen, kombinierten und selbstverständlich auch einfache bzw. komplexe vollständig endovaskuläre Operationsverfahren an.

Offen-chirurgische Therapie:

Bei der konventionell offen Therapie erfolgt der chirurgische Ersatz des jeweils erweiterten Gefäßabschnittes in dem eine Gefäßprothese eingenäht wird. Je nach Lokalisation des Aortenaneurysmas wird über einen entsprechenden Zugang (Bauch- oder Brustkorbschnitt bzw. Brust und Bauchschnitt) operiert. Das erweiterte Gefäß wird dann durch eine Kunststoffprothese oder durch biologisches Material (Rinderperikard) ersetzt. Ein großer Vorteil dieser Methode besteht darin, dass nach der Operation im Langzeitverlauf nur selten Folgeeingriffe notwendig sind. Wesentlicher Nachteil dieser Methode im Vergleich zur endovaskulären Therapie ist das größere Zugangstrauma und die deutlich größeren Belastung für das Herz-Kreislaufsystem. Anwendung findet deshalb die offen operative Therapie zumeist bei jüngeren, fitten Patienten und in Situationen in denen eine minimal invasive endovaskuläre Therapie als technisch rsikant und nicht langfristig erfolgversprechend bzw. sogar kontraindiziert erscheint (z.B. Infekt). Insbesondere bei thorakalen und komplexen sog. thorakoabdominalen Aortenaneurysmen (Erweiterungen der Brust und Bauchschlagader) kann die Anwendung einer „kleinen“ Herz-Lungen-Maschine notwendig sein um die Herz-Lungen-Kreislaufbelastung zu senken und die Durchblutung der Beine bzw. der Eingeweide und Nierenarterien während der Operation aufrecht zu erhalten.

Endovaskuläre Therapie:

Bei einer endovaskulären Therapie erfolgt die Behandlung durch ein Blutgefäß hindurch. Meist erfordert dies nur den Zugang über die Leisten- und/oder Armgefäße. Die endovaskuläre Therapie der Aortenaneurysmen beinhaltet die Stentgraft-Implantation (EVAR). Der Stentgraft (innere Gefäßprothese) wird in das Gefäß eingebracht und dichtet das Aneurysma durch innere Verklemmung ab. Folglich fließt das Blut durch die Stentprothese und nicht mehr durch das Aneurysma. Wesentlicher Vorteil dieses minimal-invasiven Verfahrens ist die deutlich geringere Belastung für das Herz-Kreislaufsystem sowie die deutlich kleineren Zugangswege. Somit kann die endovaskuläre Therapie auch im fortgeschrittenen Alter und bei bestehenden Nebenerkrankungen risikoärmer durchgeführt werden. Als Nachteil sind die regelmäßigen Nachuntersuchungen sowie die Möglichkeit von etwaigen Folgeeingriffen zu sehen. Mittlerweile können mittels solcher Stentprothesensysteme ein Großteil aller auch komplexer Aortenpathologien behandelt werden. Sogenannte fenestrierte oder gebranchte Spezialprothesen aber auch sog. Chimney und Periscop-Techniken erlauben hier auch eine komplett endovaskuläre und damit Behandlung langstreckiger Aortenpathologie mit Beteiligung der Eingeweide-, Nieren- und inneren Beckenarterien sogar Rupturpatienten.

Auch Hybridoperationen (eine Kombination aus einer offenen operativen und einer endovaskulären Therapie) können in manchen Fällen notwendig bzw. sinnvoll sein. Dieses Kombinationsverfahren findet insbesondere zur Schaffung einer Stentgraft-Landezone bei Veränderungen des Aortenbogens (Cervicaler Hybrid) oder im Notfall bei der Erweiterung Hauptschlagader mit Beteiligung der Eingeweide und Nierenarterien sein Anwendung . Hierbei werden zunächst die Kopf oder Eingeweidegefäße (Viszeralarterien) mit einem Bypass umgeleitet und schließlich das Aneurysma mit einer Stentgraft ausgeschaltet.

Konservative Therapie:

Aneurysmen, die asymptomatisch und einen Durchmesser von < 5 cm aufweisen, werden konservativ behandelt. Dies beinhaltet die regelmäßige Kontrolle meist mit Ultraschall und ggf. der Computertomographie. Bei Patienten mit einem noch nicht behandlungspflichtigen Aortenaneurysma sollte darauf geachtet werden, dass excessive Blutdrucksteigerungen vermieden und das atherogene Risikofaktorenprofil optimal medikamentös eingestellt sind.

Welche Behandlungsverfahren letztendlich für Sie persönlich in Frage kommen wird mit Ihnen ausführlich in unserer Indikationssprechstunde besprochen werden.

Aneurysma der Beckenarterien - Iliakalaneurysma

Erweiterungen der Beckenarterien treten meist in Verbindung mit einem Aneurysma der Hauptschlager auf. In etwa 50 % der Fälle sind die Beckengefäße beidseits betroffen. Iliakalaneurysmen sind ebenfalls meist asymptomatisch. Symptomatisch werden sie meist erst durch eine Ruptur. Aber auch Symptome wie eine Beckenvenenthrombose, Harnabflussstörungen und Hüftbeschwerden können auf das Vorliegen eines Aneurysmas der Beckenarterie hinweisen. Ein Iliakalaneurysma sollte dabei ab einem Durchmesser von etwa 3 cm therapiert werden.

Therapie:

Auch bei den Aneurysmen der Beckenarterien bieten wir sowohl die offen-chirurgische Versorgung als auch die endovaskuläre Therapie an. Offen-chirurgisch erfolgt die Ausschaltung eines Aneurysmas mit einem Protheseninterponat (Überbrückung eines Defektes mit Kunststoff oder biologischen Materialien). Die endovaskuläre Therapie beinhaltet die Stentprothesenimplantation mit Seitenarmprothesen oder in Chimney-Technik um die Durchblutung des Beckens aufrechterhalten zu können. Da bei dem Vorliegen von Iliakalaneurysmen häufig auch ein Aneuryma der unteren Bauchschlagader vorliegt, erfolgt die Behandlung beider Veränderungen dann natürlich in einem Eingriff.

Aneurysma der Arterien der Kniekehle – Poplitealaneurysma

Erweiterungen der Arterien im Bereich der Kniekehle sind selten. Dennoch sind es die häufigsten Aneurysmen, die peripher (in Peripherie liegend) beobachtet werden. Bei Patienten mit einem Poplitealarterienaneurysma liegt häufig auch das Bestehen eines Aortenaneurysmas vor. In der Hälfte der Fälle besteht auch ein Aneurysma der gegenüberliegenden Seite. Von einem Poplitealarterienaneurysma spricht man ab einem Durchmesser des Gefäßes von >1,5 cm.

Symptome treten häufig im Sinne eines akuten Gefäßverschlusses (kühles, blasses Bein) auf. Die Aneurysmen in der Kniekehle neigen zur Bildung von Thromben. Diese können einerseits das Gefäß an Ort und Stelle komplett verschließen. Anderseits können Thromben durch die Beweglichkeit des Kniegelenks mobilisiert und abgespült werden. Folgend kann durch den abgespülten Thrombus ein Gefäßverschluss entstehen. Aufgrund des Risikos der Thrombemboliebildung sollte die operative Versorgung ab einem Durchmesser von ≥ 2 cm erfolgen.

Therapie:

Zur Behandlung der Poplitealarterienaneurysmen bieten wir die offen-chirurgische Operation sowohl über einen seitlichen als auch einen Zugang direkt in der Kniekehle an. Der Zugang ist dabei Abhängig von der Aneurysmakonfiguration. Die Aneurysmaausschaltung und Rekonstruktion des Gefäßabschnittes erfolgt optimalerweise mittels körpereigenem Veneninterponat (Überbrückung eines Defektes mit eigener Körpervene oder Kunststoffprothese). Vor der Operation wird das Vorhandensein einer körpereigenen Vene geprüft.

Bei entsprechender anatomischer Eignung, krankem Patienten oder bei einem Fehlen einer gut geeigneten körpereigenen Vene als optimales Ersatzmaterial können aber endovaskuläre Verfahren zur Ausschaltung eines PAA mit akzeptablen Langzeitergebnissen angewandt werden. .