SchilddrüseSchilddrüse
Die Schilddrüse (lat. Glandula thyroidea) ist eine schmetterlingsförmige Drüse, die sich am Hals in unmittelbarer Nachbarschaft zur Luft- und Speiseröhre befindet. Das Volumen einer gesunden Schilddrüse beträgt ca. 18-25 ml. Ihre Aufgabe ist u.a. die Produktion der jodhaltigen Hormone Thyroxin und Trijodthyronin zur Regulierung zahlreicher Stoffwechselvorgänge sowie die Bildung des Hormons Calcitonin, das den Kalziumhaushalt des Körpers mit reguliert.
An der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie (VTG) des Uniklinikum Dresden beschäftigen wir uns mit den Erkrankungen, die von der Schilddrüse ausgehen. Bei vielen dieser Erkrankungen stellt die operative Entfernung der Schilddrüse die einzig sinnvolle Therapiemöglichkeit dar.
Welche Therapieoption optimal zu Ihnen passt besprechen wir gern mit Ihnen in unserer Endokrinologie-Sprechstunde.
Erkrankungen
1. Gutartige Erkrankungen: Kropf (Struma)
2. Entzündungen/Autoimmunerkrankungen: Morbus Basedow
3. Bösartige Erkrankungen (Schilddrüsenkrebs): Papilläres, follikuläres, anaplastisches und medulläres Schilddrüsenkarzinom
Als Struma bezeichnet man eine Vergrößerung der Schilddrüse über das normale Volumen hinaus. Die Struma ist in der Bevölkerung weit verbreitet. Man unterscheidet eine unklar umgrenzte (diffuse) von einer knotigen (nodösen) Struma. Da bei der Struma meist noch ausreichend Schilddrüsenhormone produziert werden, kommt es nur selten zu einer relevanten Funktionsstörung der Schilddrüse im Sinne einer Unterfunktion.
Ursachen
Ursache für eine Struma ist in der Regel ein ernährungsbedingter Jodmangel. Daher spricht man auch von einer „Jodmangelstruma“. Eine ausreichende Jod-Zufuhr ist die Voraussetzung für die Bildung der Schilddrüsenhormone. Werden aufgrund des Jodmangels zu wenig Hormone gebildet, reagiert die Schilddrüse mit einer Vergrößerung Ihrer Zellen und einer vermehrten Zellteilung, um die notwendigen Hormone produzieren zu können. Hierdurch kommt es zu einer Vergrößerung des gesamten Organs.
Die einfachste und wichtigste Maßnahme zur Prävention einer Jodmangelstruma ist daher die Verwendung von jodiertem Speisesalz.
Symptome
Ein aufgrund von Jodmangel bedingter Kropf verursacht bei noch ausreichender Hormonproduktion (Euthyreose) keine Beschwerden. Im weiteren Verlauf kann es jedoch durch die Verdrängungseffekte der vergrößerten Schilddrüse zu Schluckbeschwerden (Dysphagie), zu einem Fremdkörpergefühl im Hals (Globusgefühl) und/oder zur erschwerten Atmung mit Luftnot (inspiratorischer Stridor/Dyspnoe) kommen.
Eine ggf. vorhandene Unterfunktion der Schilddrüse zeichnet sich durch Gewichtszunahme, Verstopfung, Abgeschlagenheit, Haarverlust, Wärmeintoleranz und/oder Verlust der Libido aus.
Eine Schilddrüsenüberfunktion geht häufig mit Symptomen wie Unruhe, Gewichtsverlust, Schwitzen, Herzrasen und Durchfällen einher. Ursächlich für die Überfunktion bei Vorliegen einer Knoten-Struma ist meist ein Schilddrüsenadenom, das unkontrolliert Schilddrüsenhormone produziert und dessen Behandlung je nach Größe des Adenoms und Alter des Patienten entweder durch eine Radio-Jod-Therapie oder durch eine operative Entfernung erfolgen sollte.
Diagnostik
Im Rahmen einer Blutuntersuchung lässt sich die Konzentration der Schilddrüsenhormone feststellen. In der Ultraschalluntersuchung kann die Größe der Schilddrüse und ihrer Knoten bestimmt werden.
Zur weiteren Abklärung bei Knoten oder Funktionsstörungen wird die Schilddrüsen-Szintigrafie eingesetzt. Hierbei handelt es sich um eine nuklearmedizinische Untersuchung, bei der mit schwach radioaktiven Substanzen die Funktion des Schilddrüsengewebes dargestellt werden kann.
Zum Ausschluss einer bösartigen Schilddrüsenerkrankung besteht auch die Möglichkeit einer Feinnadelpunktion zur Gewinnung einer Gewebeprobe, die im Labor genauer untersucht werden kann.
Therapie
Eine Schilddrüsen-Unterfunktion bei einer Struma kann durch eine medikamentöse Therapie mit Schilddrüsenhormonen gut behandelt werden. Wenn jedoch durch die vergrößerte Schilddrüse Beschwerden (Luftnot/Schluckstörung) verursacht werden, ist eine chirurgische Entfernung des erkrankten Gewebes erforderlich. Das Operationsausmaß richtet sich dabei nach der Größe und Verteilung der Knoten. Meistens ist die Entfernung der gesamten Schilddrüse (Thyreoidektomie) zur Verhinderung eines Wiederauftretens (Rezidiv) der Struma notwendig. Bei lokalisiertem (einseitigem) Befall kann die komplette Entfernung der betroffenen Seite (Hemithyreoidektomie) ausreichend sein. In der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie wird zur Schonung der Stimmbandnerven (Nervus laryngeus recurrens) immer ein spezielles Gerät zur Detektion der Nerven verwendet um das Risiko einer Verletzung des Stimmbandnervs zu minimieren.
Nachsorge
Sollte sich in der feingeweblichen Aufarbeitung des entnommenen Schilddrüsenanteils ein bösartiger Tumor herausstellen, muss entsprechend dem Tumortyp und der Tumorgröße innerhalb einer Woche eine weitere Operation mit entsprechender Entfernung der Hals-Lymphknoten einhergehen.
Bei der Nachsorge steht die richtige medikamentöse Einstellung mit Schilddrüsenhormonen (Hormonsubstitution) im Vordergrund. Wenn im Rahmen einer Operation Ihre Schilddrüse vollständig entfernt wurde, müssen Sie künftig die fehlenden Schilddrüsenhormone in Tabletten-Form einnehmen.
Nachdem die feingewebliche Aufarbeitung des entnommenen Materials eine bösartige Erkrankung ausgeschlossen hat, sollten Sie -dem Operationsausmaß angepasst- mit der Einnahme von Schilddrüsenhormon-Tabletten beginnen. Die richtige Dosis lässt sich durch regelmäßige Kontrollen der Hormonspiegel (TSH, fT3, fT4) im Blut leicht finden.
Der Morbus Basedow ist eine Autoimmunkrankheit. Das körpereigene Abwehrsystem produziert fälschlicherweise stimulierende Antikörper gegen die hormonbildenden Zellen der Schilddrüse. Dies hat sowohl eine Überfunktion als auch eine Vergrößerung der Schilddrüse zur Folge. 1-2 % der Bevölkerung entwickeln einen Morbus Basedow, wobei Frauen fünfmal häufiger als Männer betroffen sind.
Bei etwa 60% der Patienten zeigt sich als typisches Symptom ein Vordrängen der Augäpfel (Exophthalmus).
Ursachen
Die Ursachen des Morbus Basedow sind derzeit noch Gegenstand der Forschung. Vermutet werden jedoch Immunstörungen aufgrund eines genetischen Defektes.
Symptome
Die mit dem Morbus Basedow einhergehende Überfunktion der Schilddrüse hat zahlreiche Beschwerden wie zum Beispiel Durchfall, Gewichtsverlust, Heißhunger, Wärmeunverträglichkeit, Hitzewallungen, Unruhe, Gereiztheit, Muskelschwäche und Herzrasen zur Folge. Eine massive Überfunktion kann zur sogenannten „hyperthyreoten Krise“ führen, die eine Behandlung auf der Intensivstation notwendig macht.
Da der Morbus Basedow häufig auch mit einer Vergrößerung der Schilddrüse einhergeht, kommt es oft auch zu einem Druckgefühl im Bereich des Halses. Der Immunprozess, der dem Morbus Basedow zu Grunde liegt, kann sich auch in anderen Körperregionen zeigen. Bei etwa 60% der Patienten wird zum Beispiel an den Augen ein typisches Vorwölben der Augäpfel sichtbar (Exophthalmus). Deutlich seltener zeigt sich in der Haut vor dem Schienbein eine nicht eindrückbare Schwellung (prätibiales Myxödem).
Diagnostik
Die wichtigsten Bausteine bei der Diagnose eines Morbus Basedow sind die körperliche Untersuchung, das Patientengespräch, eine Blut- sowie eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse.
Die Konzentration der Schilddrüsenhormone sowie der Nachweis bestimmter Antikörper im Blut können mittels einer Blutabnahme bestimmt werden. Dabei geht es nicht nur um den Nachweis von Basedow-typischen Antikörpern, sondern vor allem auch um den Ausschluss anderer Ursachen für die eventuell entzündlich bedingte Schilddrüsenüberfunktion (z.B. Hashimoto-Thyreoiditis).
Zur weiteren Standarddiagnostik gehört die Sonografie (Ultraschall), mit welcher Veränderungen des Schilddrüsengewebes festgestellt werden können.
Um die Funktion der Schilddrüse beurteilen und die erhöhte Aufnahme eines Indikatorstoffes in die Schilddrüse nachweisen zu können, sollte außerdem die Schilddrüsen-Szintigrafie durchgeführt werden.
Therapie
Um die Behandlung beim M. Basedow für jeden Patienten zu optimieren, arbeiten wir mit drei Fachbereichen eng zusammen. Zum interdisziplinären Team gehört neben einem Chirurgen und einem Internisten (Endokrinologen) auch ein Nuklearmediziner, so dass für jeden Patienten ein individualisiertes Therapiekonzept entwickelt werden kann.
Medikamentöse Therapie
Die beim Morbus Basedow vorliegende Überfunktion der Schilddrüse muss durch Medikamente behandelt werden, welche den Hormonspiegel senken. Hierfür verwendet man sogenannte Schilddrüsenblocker (Thyreostatika), die die Produktion der Schilddrüsenhormone hemmen.
Radiojodtherapie
Eine Therapieoption bei kleinem Schilddrüsenvolumen und stabiler Stoffwechsellage besteht in der Behandlung mit radioaktivem Jod, das das Schilddrüsengewebe zerstören soll.
Operative Entfernung
Eine operative Entfernung der gesamten Schilddrüse wird dann notwendig, wenn mit medikamentösen Mitteln keine Kontrolle über die Stoffwechsellage erreicht werden kann, eine ausgeprägte Augenbeteiligung vorliegt oder die Schilddrüse stark vergrößert ist. Weiterhin stellt die Operation die richtige Therapie dar, falls seitens der Patientin ein Kinderwunsch besteht und sich deshalb eine Radiojodtherapie verbietet. Beim M. Basedow wird immer die komplette Schilddrüse entfernt (Thyreoidektomie).
3. Bösartige Erkrankungen der Schilddrüse
Als Schilddrüsenkrebs (Schilddrüsenkarzinom) wird eine bösartige Neubildung der Schilddrüse bezeichnet. Schilddrüsenkarzinome sind die häufigsten endokrinen Karzinome.
In Deutschland erkranken jährlich ca. 5000 Personen an Schilddrüsenkrebs, wobei Frauen insgesamt häufiger betroffen sind als Männer.
Bei Schilddrüsenkarzinomen werden vier Haupttypen unterschieden, von denen der häufigste Typ oft im mittleren Erwachsenenalter auftritt:
- Papilläres Karzinom (66%), Altersgipfel 40.-50. Lebensjahr
- Follikuläres Karzinom (27%), Altersgipfel 50.-60. Lebensjahr
- Anaplastisches Karzinom (4%), Altersgipfel > 60. Lebensjahr
- Medulläres Karzinom oder C-Zell Karzinom (3%)
Ursachen
Die genaue Entstehung von Schilddrüsenkarzinomen ist noch nicht eindeutig geklärt.
Bei den familiär gehäuft auftretenden medullären Schilddrüsenkarzinomen spielen genetische Faktoren eine entscheidende Rolle.
Die Einwirkung radioaktiver Strahlung, besonders in der Kindheit, wird als gesicherter Risikofaktor für die Entstehung eines Schilddrüsenkrebses gesehen.
Symptome
Häufig fallen Schilddrüsenkarzinome erstmals durch eine rasch wachsende Knotenbildung im Bereich der Schilddrüse auf. Weitere wichtige Symptome sind vergrößerte Halslymphknoten, Schluckstörungen, Heiserkeit und eine derbe Konsistenz der Schilddrüse.
Diagnostik
Besteht bei Ihnen der Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom so wird zunächst im Rahmen der körperlichen Untersuchung Ihre Schilddrüse abgetastet. Hierbei sind derbe, nicht schluckverschiebliche Knoten sowie begleitend geschwollene Hals-Lymphknoten verdächtig auf eine bösartige Neubildung der Schilddrüse. Zur weiteren Standarddiagnostik gehört die Sonografie (Ultraschall), mit welcher Veränderungen des Schilddrüsengewebes festgestellt werden können.
Mit der Bestimmung der Werte der Schilddrüsenhormone im Blut kann die Schilddrüsenfunktion überprüft werden. Die Bestimmung des Calcitonins im Blutserum liefert einen Hinweis auf das Vorhandensein eines medullären Schilddrüsenkarzinoms (C-Zell-Karzinom).
Schilddrüsenszintigrafie
Zur weiteren Abklärung bei Knoten wird die Szintigrafie eingesetzt. Hierbei handelt es sich um eine nuklearmedizinische Untersuchung, bei der mit schwach radioaktiven Substanzen die Funktion des Schilddrüsengewebes dargestellt werden kann. In der Szintigrafie sind kalte Knoten in 3% der Fälle ein Karzinom.
Feinnadelpunktion
Bei Verdacht auf eine bösartige Schilddrüsenerkrankung (kalter Knoten) ist unter Umständen auch eine Feinnadelpunktion zur Gewinnung von Gewebe, welches dann im Labor genauer untersucht werden kann, notwendig.
Ein Schilddrüsen-Karzinom kann allerdings abschließend nur durch eine operative Entfernung der fraglich bösartigen Schilddrüsenanteile mit anschließender histologischer Beurteilung des entfernten Gewebes ausgeschlossen werden. Daher kann auch ohne eine Feinnadelpunktion bei Knoten direkt operiert werden.
Therapie
Das wichtigste Verfahren bei der Behandlung des Schilddrüsenkarzinoms ist die Operation. In der Regel wird hierbei die gesamte Schilddrüse entfernt (Thyreoidektomie). Im Rahmen der Operation werden meist auch die Lymphknoten am Hals entfernt (Lymphadenektomie), da diese Lymphknoten von Tumorzellen befallen sein können. Insbesondere bei dieser Operation muss auf die vorsichtige Darstellung und Schonung der Stimmbandnerven geachtet werden. Deshalb setzen wir bei allen Schilddrüsenoperationen mit einem Neuromonitoring-Gerät, das durch die Messung der Nervenfunktion eine intraoperative Verletzung eines Stimmbandnerven (N. recurrens) weitgehend ausschließen kann. Außerdem achten wir bei der Operation auf die Erhaltung der Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen), damit es nach der Operation nicht zu Kalziumstoffwechselstörungen mit Kribbeln insbesondere im Bereich des Mundes und der Hände kommt.
Bereits am Abend der Operation dürfen Sie in der Regel bereits wieder trinken und flüssige Nahrung zu sich nehmen. Nach einer abschließenden Untersuchung der Stimmbandfunktion können Sie bei einem unkomplizierten Verlauf das Krankenhaus bereits am 3.-5. Tag nach der Operation verlassen.
Nachsorge und Nachbehandlung
Nach der Operation erfolgt meist noch eine Radiojodtherapie. Ziel dieser Therapie ist es, eventuell verbliebene minimale Reste von Schilddrüsengewebe oder eventuell vorhandene Absiedlungen des Tumors zu beseitigen. Entscheidend bei dieser Therapie ist, dass Schilddrüsenzellen und Krebszellen Jod speichern, so dass das radioaktive Jod die Krebszellen zerstört und andere Körperteile dadurch nicht wesentlich beeinträchtigt werden. Die erste Radiojodtherapie erfolgt ca. 4-6 Wochen nach der Operation.
Eine Radiojodtherapie ist bei Schilddrüsenkarzinomen die kein Jod speichern, wie zum Beispiel dem medullären oder anaplastischen Schilddrüsenkarzinom nicht sinnvoll.
Nach kompletter Entfernung der Schilddrüse ist die lebenslange Einnahme von Schilddrüsenhormonen in Form einer täglich einzunehmenden Tablette erforderlich.
Im Rahmen der Nachsorge sollten regelmäßige Laborkontrollen und Untersuchungen (Ultraschall, Röntgen der Lunge, Szintigrafie) erfolgen.
Prognose des Schilddrüsenkarzinoms
Eine entscheidende Rolle für die Prognose spielt die Art des Schilddrüsenkarzinoms.
Das papilläre Schilddrüsenkarzinom wächst sehr langsam und streut in der Regel nur in die umliegenden Lymphknoten. Erst in einem sehr fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung breitet sich dieser Krebs auch über den Blutweg aus und bildet Fernabsiedlungen (Fernmetastesen). Daher haben Patienten mit einem papillären Schilddrüsenkarzinom sehr gute Heilungschancen mit einer Operation und werden in mehr als 90% der Fälle dauerhaft geheilt.
Follikuläre Karzinome haben ausgezeichnete Heilungschancen, so lange der Tumor auf die Schilddrüse begrenzt ist. Sie streuen vor allem über den Blutweg und befallen dann bevorzugt Lunge und Knochen. Dennoch ist eine Heilung auch dann noch möglich, wenn der Tumor gestreut hat.
Medulläre Karzinome wachsen langsam, streuen jedoch frühzeitig in die Lymphdrüsen des Halses. Über den Blutweg bildet das medulläre Karzinom bevorzugt Absiedlungen in Leber, Lunge und Knochen. Wenn das Karzinom früh erkannt wird, liegen die Heilungschancen bei 50 bis 60 Prozent, wenn es noch nicht gestreut hat bei über 90 Prozent.
Aufgrund von genetischen Tests kann die familiäre Form heute frühzeitig erkannt werden und die betroffenen Kinder durch eine vorbeugende Operation dauerhaft geheilt werden, bevor der Krebs auftritt.
Das sehr seltene, aggressive anaplastische Karzinom wächst schnell und streut sehr früh in Leber, Lunge, Knochen und Gehirn. Dadurch ist die Prognose äußerst schlecht.