Schlüssellochchirurgie - minimalinvasive Chirurgie
Die laparoskopische Chirurgie ist ein Teilbereich der minimal invasiven Chirurgie. Die Anfänge dieser Form des chirurgischen Zugangs, landläufig auch Schlüssellochchirurgie bezeichnet, liegen mehr als 100 Jahre zurück.
Die erste Laparoskopie wurde durch den Schweden Hans Christian Jacobaeus (1879-1937) durchgeführt. Zunächst etablierten sich laparoskopische Eingriffe in der Gynäkologie. Die erste laparoskopische Appendektomie im Jahre 1982 wurde somit von einem Gynäkologen namens Semm durchgeführt.
Im Verlauf der 80er Jahre mehrten sich Berichte von Viszeralchirurgen (Bauchchirurgen) über laparoskopische Gallenblasenentfernungen (z. B. Mühe 1985) und das Interesse an einer Erweiterung des Spektrums der Chirurgie des geringen Traumas wuchs.
Inzwischen gibt es für viele ehemals offen durchgeführte Operationen etablierte laparoskopische Verfahren. Weit verbreitet sind hier sicherlich die laparoskopische Blinddarmentfernung, die Entfernung der Gallenblase sowie die Versorgung von Bauchwandbrüchen (Hernien).
An der Universitätsklinik Dresden werden darüber hinaus auch Eingriffe im Bereich der Speiseröhre, des Magens, der Bauchspeicheldrüse, der Leber, der Nebenniere, des Dick- und Enddarmes laparoskopisch angeboten.
Die Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Dresden bietet zusätzlich auch Operationen mit der neuesten Generation des DaVinci Operationsroboters an. Dies ist eine Weiterentwicklung der laparoskopischen Chirurgie. Selbst hochkomplexe Eingriffe können mit dieser 3D Technologie auf die minimal-invasive Art durchgeführt werden.
Bei jedem Patienten prüfen wir individuell, ob ein laparoskopisches Vorgehen möglich ist.
Allgemeine Vorteile des laparoskopischen Vorgehens:
- weniger Schmerzen
- kleinere Schnitte
- bessere Übersicht
- schnellere Erholung und kürzere Klinikaufenthalte
Allgemeine Nachteile des laparoskopischen Vorgehens:
- der Tastsinn des Chirurgen fehlt
- technisch unter Umständen schwieriger
Organsystembezogenes Leistungsangebot der VTG-Chirurgie
Eine häufige Operation ist die des gastroösophagealen Refluxes (anhaltender Fluss von Magensaft zurück in die Speiseröhre). Die Patienten haben meist eine lange Leidensgeschichte von „saurem Aufstoßen“, welches häufig zu Veränderungen der unteren Speiseröhre führt, die wiederum langfristig zu unterem Speiseröhrenkrebs führen können. Im Rahmen der Operation wird der obere Teil des Magens genutzt. Er wird wie eine Manschette um den Magen herum geführt und so zu fixiert, dass der Mageneingang sich verjüngt und kein Magensaft mehr in die Speiseröhre zurückfließen kann. Flankierend werden die Zwerchfellschenkel, welche den Durchtritt der Speiseröhre durch das Zwerchfell begleiten, eingeengt. Somit sind viele Patient*innen von magensäureunterdrückenden Medikamenten, welche meist vorher eingenommen wurden, befreit.
Bei Speiseröhrenkrebs ist es vor der Entfernung der Speiseröhre notwendig einen Ersatz zu schaffen, welcher die Speiseröhre ersetzt und die natürliche Passage der Nahrung nach der Operation wiederherstellt. Hierzu muss der Magen zu einer röhrenartigen Struktur operativ umgebildet werden. Dieser Teil der Operation lässt sich heutzutage in spezialisierten Zentren wie dem Viszeralonkologischen Zentraum am Universitätsklinikum Dresden gut und sicher laparoskopisch durchführen. Die Entfernung der Speiseröhre und der Anschluss des gebildeten Magenschlauches erfolgt aus onkologischen Gründen dann in offener Technik.
Seltene Erkrankungen wie Aussackungen der Speiseröhre (Ösophagusdivertikel) oder aber auch ein sog. Nußknackerösophagus (Achalasie) können ebenfalls minimal invasiv behandelt werden
Operationen am Dünndarm können grundsätzlich gut laparoskopisch durchgeführt werden. Sowohl die insgesamt eher seltenen gutartigen Tumore im Bereich des Dünndarmes können sicher entfernt werden, als auch Verwachsungen, welche voroperierten Patient*innen gelegentlich „Bauchschmerzen“ bereiten.
Für bösartige Tumore muss im Einzelfall entschieden werden, ob das laparoskopische Vorgehen das geeignete ist.
Divertikeln
Die laparoskopische Kolonchirurgie wurde 1991 erstmals durchgeführt und erfährt zunehmende Verbreitung. Der häufigste Eingriff ist wohl die Entfernung des Schleifendarmes (Sigmaresektion) bei einfacher entzündlicher Divertikelkrankheit (Divertikulitis).
Mit zunehmendem Alter entwickeln Patient*innen in diesem Darmabschnitt Ausstülpungen. Dies beruht auf der Tatsache, dass dort Gefäße durch den Darm treten und somit eine Stelle des geringeren Widerstandes erzeugt wird. Zudem findet sich hier die “ Hochdruckzone” des unteren Dickdarms vor Austreiben des Stuhles, was die Divertikelentstehung befördert. Diese Ausstülpungen stellen per se keinen Krankheitswert dar.
Ca. ein Drittel der Patient*innen mit Divertikeln entwickeln jedoch Entzündungen, welche zunächst mittels Antibiotika behandelt werden können. Bei wiederkehrenden Entzündungen steigt das Risiko von Engstellen (Stenosen) oder Fisteln (Blase, Vagina) welche auf die Gewebeveränderung nach etlichen Entzündungen zurückzuführen sind.
Die laparoskopische Schleifendarmentfernung (Sigmaresektion) hat sich seit Jahren in vielen Kliniken etabliert und wird selbstverständlich auch an der Universitätsklinik Dresden angeboten.
Ebenfalls ist die Entfernung von Polypen (Schleimhautwucherungen), sofern diese nicht durch eine Darmspiegelung abgetragen werden können, in allen Dickdarmbereichen möglich.
Kolonkarzinom
Die laparoskopische Resektion kolorektaler Karzinome wurde lange kontrovers diskutiert. In vielen Studien konnte jedoch gezeigt werden, dass Sicherheitskriterien der Tumorchirurgie eingehalten werden können. Somit muss auch in der laparoskopischen Vorgehensweise ein ausreichender Abstand zum Tumor und die Entfernung sämtlicher Lymphknoten, welche sich in der den Darm an der rückseitigen Bauchwand befestigenden Fettgewebslamelle (Mesenterium) befinden, sichergestellt werden. Sollte sich in der Operation eine im Hinblick auf das onkologische Ergebnis unsichere Situation ergeben, besteht zu jedem Zeitpunkt die Möglichkeit die Operation offen weiterzuführen. Sie werden in jedem Fall sicher im Hinblick auf die komplette Tumorentfernung operiert.
An der Universitätsklinik Dresden wird das gesamte Spektrum der Dickdarmchirurgie auch laparoskopisch angeboten. Somit ist die Entfernung des aufsteigenden Dickdarmastes (Rechtshemikolektomie), des querverlaufenden Dickdarmes (Transversumresektion) sowie auch des absteigenden Dickdarmschenkels (Linkshemikolektomie) möglich. Zudem bieten wir laparoskopische ileoanale Pouchanlagen für Patient*innen bei denen eine komplette Dickdarmentfernung aufgrund von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen notwendig ist an.
Rektumkarzinom
Beim Enddarmkrebs (Rektumkarzinom) handelt es sich um die meist bösartige Geschwulstbildung im Bereich der unteren 18 cm Darm vor dem Anus. Anatomisch ergibt sich entgegen des übrigen Kolon hier körpervorderseitig eine enge Lagebeziehung zur Gebärmutter (Uterus) der Frau bzw. der Vorsteherdrüse (Prostata) / den Samenblasen des Mannes und der Harnblase. Körperrückseitig befinden sich die „Versorgungslamelle“ des Darmes sowie dahinter die knöcherne Begrenzung des Beckens (Kreuzbein).
Prof. Heald entwickelte ein neues Operationsverfahren (TME - totale mesorektale Exzision) zur Enddarmentfernung, welches sich inzwischen weltweit etabliert hat. Er erkannte die Bedeutung o. g. Versorgungslamelle und lehrte diese gänzlich zu entfernen und trug damit entscheidend zur Prognoseverbesserung von Rektumkarzinompatient*innen bei. Zudem wird auf diese Operationsweise ein dem Kreuzbein aufliegendes dünnes Nervengeflecht geschont, welches bei Verletzung Störungen der Blasenentleerung sowie der Erektion des Mannes zur Folge hat.
Prof. Jürgen Weitz hat mit Prof. Heald zusammen diese Operationstechnik deutschen Chirurgen vermittelt und eine exzellente Expertise in der Behandlung dieser Tumore.
Die laparoskopische Entfernung der Tumore ist bis zu einer bestimmten Größe möglich. Sobald Nachbarstrukturen einbezogen sind, wird jedoch offen operiert. Die Laparoskopie ergibt den Vorteil der kleinen Wunden. Ein etwas größerer querer Schnitt im Unterbauch zur Bergung des Präparats ist ähnlich wie bei der Kolonresektion notwendig. Zudem ergibt sich laparoskopisch eine exzellente Sicht bis tief in das kleine Becken, so dass hier sicher präpariert werden kann.
Die Leber ist ein großes Organ des rechten Oberbauches, welche vielfältige Aufgaben im Organismus übernimmt. Sie ist maßgeblich in den Zucker-, Fett-, und Eiweißstoffwechsel eingebunden und reguliert die Aufnahme und Weiterverarbeitung der Nährstoffe, welche ihr aus allen unpaaren Bauchorganen über die Pfortader zugeführt werden. Sie speichert z. B. Zucker oder produziert ihn, falls Bedarf besteht. Sie produziert Blutserumbestandteile, die für die Gerinnung des Blutes wichtig sind und baut aus einfachen Aminosäuren komplexe Proteine (Eiweiße) auf.
Zudem sorgt die Leber für einen Teil der „Entgiftung“ des Körpers indem sie den roten Blutfarbstoff der roten Blutkörperchen abbaut und beteiligt ist am Abbau von Medikamenten. Sie produziert Galle, die über den Hauptgallengang in den Zwölffingerdarm eingeleitet wird und hier die Aufnahme von Fetten unterstützt.
Leider ist die Leber ein häufiger Ort der Fernbesiedelung durch Tumorzellen. Das heißt Tumore, die ihren Ursprungsort an anderer Körperstelle haben verlieren Zellen, welche in der Leber anwachsen und Metastasen bilden, die wiederum das Funktionsgewebe verdrängen und häufig der limitierende Faktor einer Tumorerkrankung sind.
Schon in der griechischen Mythologie wird die Regenerationsfähigkeit der Leber aufgegriffen: Prometheus, der den Gott Zeus verärgerte, wurde bestraft indem er im Kaukasus an einen Stein geschmiedet täglich vom Adler Ethon heimgesucht wurde, der ihm einen Teil der Leber entriss, welcher zum Folgetage nachgewachsen war.
Heutzutage wissen wir, dass dieser Teil sogar mehr als die Hälfte des Organes sein kann. Die Leistungsfähigkeit der Leber erholt sich für unsere Patient*innen zwar nicht über Nacht, jedoch passt sich das Funktionsgewebe über Wochen wieder an. Selbst wenn dann erneute Metastasen entstehen lohnt sich ein zweiter Eingriff im Hinblick auf die Prognose häufig.
Die Rolle der Laparoskopie in der Leberchirurgie ist vielschichtig. Zum einen kann im Rahmen einer sog. diagnostischen Laparoskopie die Metastasensituation der Leber „vis à vis“ beurteilt werden, so dass auch kleine Befunde, die durch vorangegangene Bildgebung nicht detektiert wurden, gesehen werden können. Von diesen kann unproblematisch eine Probe zur feingeweblichen Untersuchung gewonnen werden.
Zum anderen können kleinere randständige Befunde auch gänzlich entfernt werden. An einem großen chirurgischen Zentrum wie dem Universitätsklinikum Dresden werden sogar halbseitige Leberentfernungen laparoskopisch durchgeführt. Wir besprechen mit den Patienten(innen) im Einzelfall, ob ein laparoskopisches Vorgehen sinnvoll und sicher durchzuführen ist.
Zudem wird heutzutage die Gallenblase fast immer laparoskopisch entfernt. Leberzysten sind keine Erkrankung, welche per se chirurgisch therapiert werden müssen. Im Einzelfall können diese jedoch sehr gut laparoskopisch entfernt werden.
Die Operation von Leistenbrüchen (Leistenhernien) gehört zu den häufigsten chirurgischen Prozeduren. Eine Leistenhernie ist eine Aussackung des Bauchfells (Peritoneum), welches die innerste Schicht der Bauchwand bildet. Das Durchtreten dieser dünnen Schicht durch die darüber liegenden Muskelkäute und Muskeln wird insbesondere beim Mann durch den Verlauf der Samenstranggebilde durch die Bauchwand auf ihrem Weg vom Hoden zur Vorsteherdrüse (Prostata) begünstigt.
Oberflächlich ist häufig eine Schwellung oder Konturvergrößerung im Vergleich zur Gegenseite auffällig. Leistenbrüche machen lokale Schmerzen bei Bewegung oder in Ruhe.
Man unterscheidet Bauchfellbrüche, welche durch eine offene Bauchfellduplikatur (indirekter Leistenbruch) von denen, die durch direkten „Geradeaus-Bruch“ entstehen. Erstere treten häufig im Kindesalter auf, da sich der sog. Processus vaginalis, eine natürliche Bauchfellaussackung nicht, wie üblich, nach dem Einwandern des Hodens in den Hodensack, verschließt. Die andere Bruchform entsteht nicht durch eine präformierte Lücke, sondern durch den direkten Bruch durch die Bauchwand unter Mitnahme des Bauchfells.
Neben den Leistenhernien gibt es noch andere Bauchwandbrüche, welche entweder auf einer angeborene Bindegewebsschwäche oder eine erworbene Bindegewebsschwäche nach Operationen (Narbenbrüche) beruhen.
Grundsätzlich besteht bei jeder Hernie die Gefahr der Einklemmung (Inkarzeration) von Darmanteilen in der Bauchwandlücke. Dies kann zu einer Blutunterversorgung der betroffenen Darmanteile aufgrund der Quetschung führen. In der Folge ist es möglich, dass der Darm sich eröffnet und eine Bauchfellentzündung hervorgerufen wird, die eine unverzügliche Notfallbehandlung erfordert und unter Umständen lebensbedrohliche Folgen hat.
Die einzige Versorgung einer Hernie, insbesondere, wenn sie in Ruhe oder bei Belastung Schmerzen bereitet, ist die operative. Die Versorgung mit einem Bruchband ist nicht nur ungenügend, sondern kann auch die Erkrankung verschlimmern. Zum einen verursacht der stete Druck des Bruchbandes eine Verschlechterung der Hautsituation, zum anderen bildet sich die Muskulatur der Bauchwand zurück. Beides benachteiligt eine spätere Operation.
Das Prinzip einer jeden Hernienoperation ist die Wiederherstellung der Integrität der Bauchwand. Dies kann bei kleinen Brüchen und gutem Nahtlager durch die direkte Naht im Rahmen einer offenen Operation erfolgen und hat den Vorteil, dass auf Fremdmaterial verzichtet werden kann. Nachteilig ist jedoch die erhöhte Wiederauftretensrate des Bruches. Alternativ werden heutzutage häufig Netze implantiert, die den Vorteil der früheren Belastungsfähigkeit und des geringeren Wiederauftretens haben.
Grundsätzlich ist die Behandlung der meisten Hernien und Leistenbrüche auch laparoskopisch möglich. Hier werden immer Netze eingebracht. Wir bieten neben der konventionellen Hernienversorgung u. a. laparoskopische Verfahren an.
Für die Versorgung des Leistenbruches bieten wir ein endoskopisches sowie ein laparoskopisches Verfahren an.
TEP (Totale Extraperitoneale Hernioplastik)
Hier wird der Bauchraum nicht eröffnet und die Netzimplantation erfolgt unter dem geraden Bauchmuskel und über dem Bauchfell (Peritoneum) und der sog. Fascia transversalis. Das Netz liegt hier also eine Schicht oberhalb der TAPP.
TAPP (Transabdominale Präperitoneale Hernioplastik)
Hier erfolgt ein Eingehen in die freie Bauchhöhle und die Netzimplantation erfolgt direkt unterhalb des Bauchfells.
Für die Versorgung von Bauchwandbrüchen bieten wir die Versorgung mittels IPOM (Intraperitoneales Onlay Mesh), welches bauchhöhlenseitig auf dem Peritoneum befestigt wird und direkten Kontakt zum darunterliegenden Darm hat. Eine besondere Beschichtung des Netzes verhindert das Verkleben mit dem Darm. Die verschiedenen „Etagen“ der Netzimplantation sind exemplarisch an dem Querschnitt durch die Bauchdecke aufgezeigt.