Speiseröhre

Die Speiseröhre (Ösophagus) ist ein ca. 25 cm langer Muskelschlauch, der für den Transport der Nahrung vom Rachen zum Magen verantwortlich ist. Innen wird er von einer feinen Schleimhaut, dem sogenannten Plattenepithel, ausgekleidet. Eine besondere Funktion besitzen die muskulären Strukturen am Übergang zum Magen (unterer Speiseröhrenschließmuskel), die das Rückfließen von Mageninhalt in die Speiseröhre verhindern.

An der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie (VTG) des Uniklinikum Dresden behandeln wir sämtliche Erkrankungen der Speiseröhre. Ein breites Methodenspektrum, welches endoskopische (Spiegelung), minimal-invasive („Schlüsselloch-Technik“) und offen-chirurgische Verfahren beinhaltet, ermöglicht uns eine individuelle und patientengerechte Therapieplanung -und Durchführung. Welche Therapieoption optimal zu Ihnen passt besprechen wir gern mit Ihnen in unserer Spezialsprechstunde Ösophagus.

Folgende Erkrankungen werden im einzelnen ausführlich dargestellt:

• Achalasie
• Ösophagusdivertikel
• Gastroösophageale Refluxkrankheit
• Zwerchfellbruch
• Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom)

Achalsie

Unter Achalasie versteht man eine relativ seltene Funktionseinschränkung der Muskulatur der Speiseröhre. Grundlage ist die Zerstörung (Degeneration) der Nervenbahnen, die den Bewegungsablauf der Speiseröhre steuern. Man spricht deshalb auch von einer funktionellen, neuromuskulären Erkrankung.

Ursachen
Bei der Achalasie kommt es aufgrund fehlender Erschlaffung des unteren Speiseröhrenschließmuskels zum Aufstau von Nahrung und somit zur Weitung der Speiseröhre. Unter Umständen kann auch die Beweglichkeit der gesamten Speiseröhre beeinträchtigt sein. Der Achalasie liegt eine Zerstörung der Nervenzellen der Speiseröhrenmuskulatur (Plexus myentericus) zugrunde, die vermutlich auf autoimmunologischen Vorgängen beruht.

Von einer sogenannten sekundären Achalasie spricht man, wenn es im Rahmen einer bösartigen Erkrankung (z.B. Speiseröhren- und Magenkrebs) zu einer Infiltration der Nervenstrukturen kommt und somit die Erschlaffung der Speiseröhrenmuskulatur gestört wird.

Symptome
Schluckbeschwerden, die oft ausgeprägter bei flüssiger als bei fester Nahrung sind, stellen das Leitsymptom dar. Des Weiteren können Schmerzen hinter dem Brustbein (insbesondere nach dem Essen) und ein schlecht riechender Atem auffällig sein. Zurückfließende Speisereste lösen oftmals nächtliche Hustenanfälle aus. Schlimmstenfalls kann es zu einer Lungenentzündung kommen, sobald saurer Mageninhalt oder Speisereste in die Lunge gelangen. Aufgrund der verminderten Nahrungsaufnahme nehmen Betroffene oft ungewollt ab. In extremen Situationen tritt dann eine Mangelernährung auf.

Therapie
Die derzeitigen Therapiemethoden versuchen symptomatisch die erhöhte Muskelspannung in der Speiseröhre zu reduzieren. Im Anfangsstadium der Erkrankung kann dies durch Medikamente (Calciumantagonisten und Molsidomin) erreicht werden. Bleiben die Beschwerden bestehen, kann eine endoskopische Aufdehnung der unteren Speiseröhrenmuskulatur erfolgen (Ballondilatation). Hierbei besteht jedoch das Risiko einer Verletzung der Speiseröhrenwand (ein bis fünf Prozent). Risikoärmer ist hingegen die endoskopische Injektion von Botulinus-Toxin (Botox), die zur Lähmung der Speiseröhrenmuskulatur führt. Da die Wirkung durchschnittlich nur sieben Monate anhält, ist eine regelmäßige Wiederholung notwendig.

Kommen die oben genannten Verfahren nicht in Betracht oder führen nicht zur gewünschten Beschwerdefreiheit steht die Operation zur Wahl. Bei dieser wird der untere Speiseröhrenschließmuskel von außen gespalten (extramuköse Myotomie). Der Eingriff erfolgt über einen Bauchschnitt oder minimal-invasiv über eine Bauchspiegelung (Laparoskopie). Entsprechend dem Vorgehen bei der Refluxoperation (siehe Gastroösophageale Refluxkrankheit) wird gleichzeitig eine Muskelmanschette ringförmig um den oberen Magen gelegt, die das Zurückfließen des Mageninhaltes verhindern soll.

Ösophagusdivertikel

Divertikel sind Ausstülpungen von Hohlorganwänden, die im Bereich des Magen-Darm-Traktes Speiseröhre und Magen sowie Dünn- und Dickdarm betreffen können. Am häufigsten kommen Divertikel im unteren Teil des Dickdarms vor. Es gibt zwei Arten von Divertikeln. Echte Divertikel sind Ausbuchtungen aller Schichten einer Hohlorganwand. Unechte Divertikel sind hingegen Ausstülpungen der Schleimhaut durch Schwachstellen der Wandmuskulatur.

Im Bereich des oberen Magen-Darm-Traktes treten die meisten Divertikel (zirka 70 Prozent) noch vor dem Speiseröhreneingang auf. Diese sogenannten Zenker-Divertikel (benannt nach dem Pathologen Friedrich A. Ritter von Zenker, 1825 - 1898) sind somit genau genommen Divertikel des unteren Schlunds (Hypopharynx). Reine Ösophagusdivertikel befinden sich meistens an den natürlich vorhandenen Engstellen der Speiseröhre, wie z.B. im Bereich der Aorta oder vor dem Durchtritt durch das Zwerchfell. Mit höherem Alter steigt das Risiko der Divertikelentstehung, wobei Männer häufiger betroffen sind als Frauen.

Ursachen
Unechte Divertikel entstehen an Schwachstellen der Wandmuskulatur. Können diese Bereiche den Innendruck nicht mehr standhalten, kommt es zur Ausstülpung bzw. Aussackung der Schleimhaut. Bei der Entstehung des Zenker-Divertikels ist zusätzlich eine unzureichende oder zeitlich nicht koordinierte Öffnung des Ösophagusmundes (oberer Speiseröhrenschließmuskel) beteiligt.

Unechte Divertikel werden auch als "Pulsionsdivertikel" bezeichnet. Sie können sich beträchtlich vergrößern und von außen auf die Speiseröhre drücken, was dann zur Behinderung des Schluckaktes führt.

Echte Divertikel entstehen durch einen vermehrten Zug aus der Umgebung, z.B. durch Narbenbildung nach einer Lymphknotenentzündung (Lymphadenitis). Hierbei werden alle Wandschichten der Speiseröhre zipfelförmig nach außen gezogen. Man nennt diese Divertikel deshalb auch Traktionsdivertikel.

Symptome
Echte Divertikel verursachen meistens keine Beschwerden. Im Gegensatz dazu können unechte Divertikel (Pulsionsdivertikel) folgende Symptome bzw. Beschwerden hervorrufen:

• Schluckbeschwerden (Dysphagie)
• Aufstoßen unverdauter Speisen (Regurgitation)
• Mundgeruch
• Hustenreiz

Therapie
Es gibt drei unterschiedliche Verfahrensweisen das Zenker-Divertikel zu behandeln. Der chirurgische Eingriff erlaubt es, das Divertikel komplett abzutragen. In unserer Klinik (VTG-Chirurgie der Uniklinik Dresden) erfolgt dieser Eingriff schonend über einen kleinen Hautschnitt in Längsrichtung im seitlichen Halsbereich. Nachdem das Divertikel vollständig abgetragen und die Speiseröhre an dieser Stelle wieder verschlossen ist, erfolgt eine Durchtrennung des oberen Speiseröhrenschließmuskels. Dadurch werden Druckspitzen bzw. der Widerstand beim Schlucken gemindert und somit ein erneutes Auftreten eines Divertikels verhindert. Letzteres ist auch der entscheidende Vorteil der chirurgischen Methode gegenüber den zwei anderen Verfahrensweisen, bei denen lediglich der Muskelsteg zwischen Divertikel und Speiseröhre über ein starres oder flexibles Endoskop durchtrennt wird.

Gastroösophageale Refluxkrankheit

Reflux ist die oft verwendete medizinische Kurzform für gastroösophagealen Reflux, was Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre bedeutet. Dieses Problem haben viele Menschen bereits erlebt und kennen es unter dem Begriff Sodbrennen. Sodbrennen kommt bei den meisten Menschen nie, selten oder nur bei bestimmten Begebenheiten vor, z.B. bei Verzehr sehr fettreicher Nahrung oder Alkoholkonsum. Jedoch kann Sodbrennen auch gehäuft oder gar dauerhaft auftreten, was die Lebensqualität deutlich beeinträchtigt und sogar zu schweren Schäden führen kann. Hierbei kommt es zunächst zur Reizung und später zur Entzündung der Schleimhaut der Speiseröhre (Refluxösophagitis).
In den westlichen Industrieländern sind zunehmend mehr Menschen von der Refluxkrankheit (GERD = Gastro Esophageal Reflux Disease) betroffen. Die dauerhafte Schleimhautentzündung kann durch Reparaturvorgänge zu einer Umwandlung der Schleimhaut führen. Dieser auch als Barrett-Syndrom bezeichnete Prozess erhöht das Risiko für das Auftreten einer Krebserkrankung der Speiseröhre (Ösophaguskarzinom).

Ursachen

• eine natürliche Schwäche des unteren Speiseröhrenschließmuskels
• anatomische oder organische Ursachen, wie z.B. ein Zwerchfellbruch (Hiatusthernie) oder Tumore 
• Magenentleerungsstörung
• Übergewicht, Nikotin, Alkohol oder bestimmte Medikamente

Symptome
Sodbrennen, Aufstoßen und das Zurückdringen von festen oder flüssigen Nahrungsbestandteilen aus dem Magen in die Speiseröhre (Regurgitation) sind typische Beschwerden bei gastroösophagealer Refluxkrankheit. Sodbrennen äußert sich bei den Betroffenen häufig als brennende Schmerzen oder Druckgefühl hinter dem Brustbein und kann Minuten bis Stunden andauern. Gelangt beim sauren Aufstoßen Magensäure unbemerkt in die Atemwege kann es zum Reizhusten aber auch zur Kehlkopfentzündung mit Heiserkeit kommen.
Die Beschwerden verstärken sich meist bei körperlicher Anstrengung, bückenden Tätigkeiten, in Rückenlage und durch Stress.

Therapie
Unsere Patienten werden nach der Vorstellung in unserem Refluxzentrum nach einem strukturierten Behandlungspfad  therapiert. Alle Unklarheiten oder schwierigen Verläufe werden in unserem interdisziplinären Viszeralmedizin-Board besprochen.
Je nach Schweregrad und Krankheitszustand kommen allgemeine, medikamentöse oder operative Therapiemaßnahmen zum Einsatz.

1) Allgemeinmaßnahmen

• Ernährungsberatung, insbesondere zu Säure-provozierenden Speisen/ Getränke, Nahrungsmengen, Essenszeiten, etc.
• Gewichtsreduktion bei Übergewicht
• Schlafen mit hochgestelltem Kopfende des Betts

2) Medikamentöse Therapie

Zur Beseitigung der Symptome kommen in erster Linie säurehemmende Medikamente, die sogenannten Protonenpumpenblocker (PPI), zum Einsatz. Bei Vorstellung in unserem Zentrum sollte eine PPI-Therapie bereits durchgeführt worden sein und darunter weiterhin Refluxbeschwerden bestehen.

3) Operative Therapie

Alternativ zu einer dauerhaften medikamentösen Behandlung oder bei Versagen der medikamentösen Therapie kann eine Operation zur Stärkung des Verschlussmechanismus am Übergang von Speiseröhre zum Magen erfolgen.

Wir empfehlen als einzig etabliertes Verfahren eine sogenannte Fundoplikatio:

• Fundoplikatio: Bei dieser Operation wird ein Teil des Magens wie eine Manschette spiralförmig um die Speiseröhre gelegt. Die Manschette (Fundoplikatio) wirkt wie ein Ventil und verhindert einen Rückfluss von Magensaft in die Speiseröhre. Wir führen bevorzugt die 270° Toupet-Fundoplikatio durch, wenden aber falls notwendig auch die Varianten nach Nissen oder Dor an. Bei Bedarf erfolgt die zusätzliche Einengung der Durchtrittstelle der Speiseröhre durch das Zwerchfell (Hiatus), ggf. auch unter Verwendung eines Kunststoffnetzes zur Gewebeverstärkung.

Wir bieten alle notwendigen Operationen bevorzugt minimal-invasiv (per Schlüsselloch-Chirurgie) und seit neustem auch mit einem Operationsroboter (DaVinci) an, falls notwendig jedoch auch konventionell als offene Operation. Des Weiteren stehen alle Interventionen (z. B. endoskopische Mukosaresektion, Dilatation, etc.) in unserem Klinikum zur Verfügung.

 Zwerchfellbruch (Hiatushernien)

Haben die Patienten zusätzlich einen Zwerchfellbruch, lassen sich die beiden oben genannten Verfahren (Fundoplikatio und Mesh-Augmentierte Hiatoplastik) ebenfalls sehr gut nutzen, um die organische Ursache des Refluxes zu beheben. Mit dem minimalinvasiven Vorgehen können wir selbst große Zwerchfellbrüche, die meist bei älteren Betroffenen auftreten, besonders schonend operieren.

Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom)

In Deutschland erkranken pro Jahr zirka 4.800 Männer und 1.400 Frauen neu an Speiseröhrenkrebs (Ösophaguskarzinom). Weltweit liegt die Rate an Neuerkrankungen bei ca. 5-10 pro 100.000 Einwohner/Jahr, wobei in Süd-Ost-Asien die höchsten Raten zu verzeichnen sind. Im Durchschnitt erkranken Männer mit 67 Jahren und Frauen mit 69 Jahren.
Man unterscheidet zwei Arten von Speiseröhrenkrebs:

Das Plattenepithelkarzinom ist eine bösartige Neubildung der Speiseröhrenschleimhaut und kann somit in allen Abschnitten der Speiseröhre auftreten. Das Adenokarzinom der Speiseröhre entsteht im unteren Bereich der Speiseröhre aus umgewandelter Schleimhaut, die der Magen-Darmschleimhaut ähnelt (Barrett-Schleimhaut). Ösophaguskarzinome sind überwiegend Plattenepithelkarzinome, nur etwa 15% sind Adenokarzinome. Eine auffällig ansteigende Zunahme der Adenokarzinome ist in der westlichen Welt zu verzeichnen. Die Ursache hierfür ist derzeit nicht bekannt, könnte aber an den sich wandelnden Essgewohnheiten liegen.

Ursachen
Die genauen Ursachen für die Entstehung von Speiseröhrenkrebs sind derzeit noch nicht exakt geklärt. Man weiß allerdings, dass einige Faktoren diese Erkrankung begünstigen. Als Risikofaktoren gelten:

Rauchen und Alkohol
Die wichtigsten Risikofaktoren für das Plattenepithelkarzinom des Ösophagus sind Rauchen und Alkohol. Das gleichzeitige Vorliegen eines hohen Zigaretten- und Alkoholkonsums konnte in Studien mit dem Auftreten der Erkrankung in Verbindung gebracht werden.

Ernährung
Die vermehrte Aufnahme von Nitrosaminen (z.B. Verzehr von Fleisch- und Wurstwaren) oder chronische thermische Noxen (heiße Getränke) sind als Risikofaktoren für das Auftreten eines Ösophaguskarzinom beschrieben. In China wurde beispielsweise das Trinken sehr heißen Tees als landesspezifischer Risikofaktor identifiziert.

• Vorerkrankungen oder Präkanzerosen (Krebsvorstufen)
• Barrett-Ösophagus als Folge einer gastroösophageale Refluxkrankheit
• Achalasie (seltene Funktionseinschränkung der Muskulatur der Speiseröhre)
• Säure- oder Laugenverätzungen / Narbenstrikturen
• Vorschädigungen durch eine Bestrahlungstherapie
• Sklerodermie (seltene Erkrankung, die mit einer Bindegewebsverhärtung einhergeht)
• Plumer-Vinson-Syndrom (Symptomkomplex aus Schleimhautdefekten, brüchigen Nägeln und Haaren, Zungenbrennen und Schluckbeschwerden, der durch Eisenmangel ausgelöst werden kann)

Die Ausbildung eines Barrettösophagus (Umwandlung der Schleimhaut in der unteren Speiseröhre zu Magen-ähnlicher Schleimhaut) gilt als Vorstufe (Präkanzerose) für das Adenokarzinom. Letzteres wird deshalb auch als "Barrettkarzinom" bezeichnet. Die Umwandlung der Speiseröhrenschleimhaut in eine Barrettschleimhaut ist a.e. auf die chronische Reizung durch zurückfließende Magensäure bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit zurückzuführen.

Symptome
In frühen Stadien verursachen Speiseröhrenkarzinome (Frühkarzinome) meist keine Beschwerden. Erst mit zunehmender Größe kommen unspezifische Beschwerden, wie z.B. Schluckbeschwerden, retrosternales Druckgefühl, Sodbrennen, Leistungsknick und/oder Gewichtsverlust hinzu. Seltener treten Bluterbrechen, Schmerzen beim Schlucken und Heiserkeit (durch Nervenlähmungen) auf.

In späten Stadien können Tochtergeschwulste (Metastasen) vor allem in Lymphknoten, aber auch in Leber, Lunge, Knochen oder Gehirn entstehen und eine entsprechende Beschwerdesymptomatik verursachen.

Therapie
Die Behandlung des Speiseröhrenkarzinoms wird auf der Basis einer Reihe von Voruntersuchungen geplant. Zur Erstellung eines maßgeschneiderten Therapiekonzeptes arbeiten wir am Universitätskrebszentrum der Universitätsklinik Dresden (UCC) eng mit Onkologen, Radiologen und Strahlentherapeuten zusammen.

Operation
Eine Heilung der Erkrankung ist nur durch die vollständige chirurgische Entfernung des Tumors möglich. Je nach Lokalisation und Ausdehnung des Tumors kommen verschiedene Therapiekonzepte in Betracht. Eine sofortige Operation wird bei Vorliegen von kleinen Tumoren ohne Anhalt auf Metastasen in Lymphknoten oder Fernmetastasen vorgenommen. Für Patienten mit kleinen Tumoren und wenig befallenen tumornahen Lymphknoten (ohne Fernmetastasen) kann ebenfalls eine sofortige Operation in Erwägung gezogen werden. Eine Nachbehandlung mit Strahlen- oder Chemotherapie bringt nach sofortiger Operation meist keinen zusätzlichen Vorteil.

Bei größeren Tumoren und befallenen tumornahen Lymphknoten sollte eine Vorbehandlung (neoadjuvante Therapie) als Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie erfolgen. Auf diese Art können auch größere Tumore noch komplett entfernt werden.

Während der Operation wird die Speiseröhre mit den benachbarten Lymphknoten teilweise oder auch komplett entfernt. Zur Überbrückung bzw. Ersatz der fehlenden Speiseröhre wird in den meisten Fällen der Magen umgeformt und „hochgezogen“. Wahlweise kann auch ein Teil des Dickdarms als Speiseröhrenersatz dienen.

Zur teilweisen oder kompletten Entfernung der Speiseröhre ist immer ein operativer Zugang zum rechtsseitigen Brustkorb und zum Bauchraum notwendig (sogenannter Zweihöhleneingriff). In der Klinik für Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie (VTG) des Universitätsklinikums Dresden wenden wir deshalb zunehmend (sofern möglich) minimal-invasive Techniken („Schlüsselloch-Chirurgie“) an. Die Patienten profitieren hierbei von kleineren Wunden, die eine deutlich schnellere Erholung von der Operation ermöglichen.

Strahlentherapie
Die Strahlentherapie kommt vor allem bei nicht operablen Befunden und gestörter Nahrungspassage zum Einsatz. In einigen Fällen kann allerdings beim Speiseröhrenkrebs durch eine Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie ausnahmsweise auch ohne Operation eine Heilung erreicht werden. Dies gilt insbesondere, wenn ein Plattenepithelkarzinom vorliegt.

Chemotherapie
Ösophaguskarzinome sprechen nur mäßig auf eine Chemotherapie an. In Kombination mit einer Strahlentherapie ist das Ansprechen deutlich verbessert und in Ausnahmefällen kann eine Heilung auch ohne Operation erreicht werden. Bei sehr fortgeschrittenen Krankheitsstadien wird eine Chemotherapie eingesetzt, um die Lebensqualität zu steigern (palliative Chemotherapie).

Stenteinlage/ Ernährungsfistel
Wird durch den Tumor die Nahrungspassage behindert, so kann versucht werden, die Einengung durch ein Drahtgeflecht (Stent) zu überbrücken. Ist dies nicht möglich, kann eine Ernährungsfistel endoskopisch oder über eine Bauchspiegelung angelegt werden.